7월 1일부터 건강보험 무자격자 관리

병원 적극협력 필요…진료 시 급여제한여부 확인해야

오는 7월 1일부터 건강보험 부정수급 방지를 위해 무자격자 등의 사전급여제한이 실시되면 병의원 등 요양기관은 진료 접수 시 환자의 급여제한여부를 반드시 확인해야 한다.

국민건강보험공단(이하 공단)은 오는 7월 1일부터 무자격자, 급여제한자 등에 대한 사전 급여제한을 실시한다고 밝혔다.

사전급여제한은 범정부 비정상의 정상화 추진 계획에 따른 10대 분야 핵심과제이며, ‘무자격자 등에 대한 건보급여 낭비 방지’ 과제 추진의 일환으로 건강보험상실자 및 자격정지자, 악성체납자가 대상이다.

급여제한 대상자 명단 제공방법은 6월 1일부터 공단과 요양기관이 상호간의 자료를 제공받고 있는 공단 홈페이지 요양기관정보마당 수진자 자격조회 시스템과 요양기관 청구 프로그램 연계해 정보를 제공할 예정이다.

제공내역 중 무자격자는 기존 제공자료에 ‘무자격’으로 표시해 제공하고 보험료 6회 이상 체납으로 인한 급여제한자 중 악성체납자는 ‘급여제한’으로 표시된다.

적용 범위는 무자격자 및 급여제한자중 대상자의 초․재진 등 모든 진료에 2014년 7월 1일 이후 진료 분부터 적용한다. 이에 따라 요양기관은 진료 접수 시 반드시 요양기관 정보마당을 통해 급여제한여부를 확인해야 한다.

6월 1일부터 한달간 시범사업을 거쳐, 7월 1일부터는 본 사업이 시작되며 각 병의원에서는 무자격자는 전액 비급여(일반수납)로 본인이 납부해야 하며 병의원에서 무자격자의 진료비가 착오 청구되었을 경우에 해당 진료비는 지급되지 않는다.

체납에 의한 급여제한자는 요양급여비 전액(100%) 본인 부담하며 진료비 청구는 현행대로 심평원에 청구하되 공단부담금란에는 “0원” 본인일부 부담액란에는 “공단부담금 + 본인부담금” 합산 기재한다.

진료사실통지 전 완납 또는 진료사실 통지 후 2月(납부기한)내 완납하면 해당 진료 건에 대해서는 공단에서 공단부담금을 수진자 본인에게 환급할 예정이다.

공단 관계자는 “이 사업은 무자격자 또는 일부 급여제한자의 진료로 인한 보험재정 누수 방지와 성실하게 건강보험료를 납부하시는 가입자와의 형평성을 고려하여 실시되는 만큼 요양기관의 적극적인 협조가 필요하다”고 밝혔다.

한편, 의료계는 사전급여제한 제도 실시와 관련해 건강보험 무자격자를 병의원에서 확인하는 것은 보험자인 공단의 업무를 의료계에 떠넘기는 것이나 다름없다고 억울함을 나타내고 있다.

또한 이 제도가 시행되면 환자와 의료인의 신뢰를 무너트리고 병원 행정력이 더 소요될 것이라며 강력히 반발하고 있다.