건강보험 개선방안 추진…의료계 옥죄나?

비보험 제도권내 관리-진료비 지불방식-주치의제도 등

우리나라에 건강보험이 도입된 지 30년이 경과했지만 OECD 선진국과 비교하면 아직 많은 과제를 안고 있다는 판단이다.

최근 발간된 한국보건사회연구원의 ‘건강보험 정책현황 과제’ 연구보고서는 현재의 건강보험을 진단하고 중장기적인 개선책을 제시해 눈길을 잡아끈다.

특히 보장성 확대 방안, 진료비 지불제도 개편, 수가 결정방식 개선, 만성질환 관리, 약제비 효율적 관리 등에 대해 현황 및 문제점 분석을 토대로 향후 발전 방향을 적시하고 있다.

먼저 현 건강보험의 문제점을 살펴보면, 2008년 기준 우리나라 건강보험은 약 62.2%(국민건강보험연구원 추정)의 보장률로 OECD 선진국 평균의 약 80%에 비해 현저히 낮다.

재정은 2010년 말 기준 누적적립금이 약 9000억원(2010년 1년 지출추정: 약 34조원)에 불과해 보장성 확대에 한계가 있고 예기치 못한 상황(예: 전염병 등)에 노출될 경우 건강보험 재정에 심각한 위기를 가져올 수 있다.

지불보상체계의 경우 비용조장적인 행위별 수가제 방식의 지불제도를 운영함으로써 급여비가 매년 급증하고(2008년을 제외하고 지난 5년간 매년 약 18%씩 증가) 있다.

매년 수가인상률은 3%이하로 통제되고 있지만 노령인구의 급증, 신기술의 발달 등 의료비 증가요인과 함께 비용낭비적인 지불체계 때문에 보험 급여비의 증가율이 연평균 약 18%에 이르고 있는 실정이다.

아울러 수가의 적정성 및 수가계약 방식도 개선이 요구되고 있다.
수가 수준에 대한 공급자와 소비자간 현격한 시각차로 매년 연말 차년도 수가 협상 때마다 몸살을 앓고 있다.
이에 보고서가 제안하고 있는 개편방안은 아래와 같다.

건강보험 보장성 제고…비급여서비스 관리
=비급여부분에 대해서는 관리 기전을 강화해 비급여부분의 과다한 이윤을 차단할 필요가 있다.
이를 위해서 의료기관별로 다양한 방식으로 분류되고 있는 비급여서비스를 파악, 이를 표준화하고 표준화된 비급여서비스에 대해서 의료기관간 가격경쟁을 유도해야 한다.
비급여서비스도 급여서비스와 마찬가지로 상대가치를 계산하고, 이를 공개함으로써 소비자들의 합리적 선택을 유도토록 전환해야 한다.
검사, 처치 및 수술, 주사, 치료재료 등 치료와 직접 관련이 있는 항목을 우선 급여화 해야 한다.
안전성 및 유효성이 검증된 부분을 우선 급여 범위내에 포함시키되 재정상황에 따라 본인부담률은 점진적으로 낮출 수 있다.

선택진료비를 그 다음 급여 범위 내에 포함시키되 지급 방법을 개선할 필요가 있다.
현재는 시설 등의 차이를 반영하기 위해 상급종합병원에 지급되고 있지만 향후에는 의료기관 질 평가를 통해서 인센티브 형식으로 바꿀 것을 제안한다.
최종적으로 본인부담액 전체에 대해 상한선을 설정할 필요가 있다.
의료비 때문에 가정 경제에 어려움을 겪지 않도록 의료비 지출 총액 상한선을 설치하여 실질적인 의료보장 체계를 정립해야 한다.

본인부담의 구조조정도 필요하다.
제도의 효율적 운용을 위해 중질환 중심의 입원에 대해서는 중장기적으로 약 80%(현재 약 61.6%)의 보장율을 목표로 하고 외래의 경우는 약 65%(현재 약 57.8%)를 설정해 필요이상의 의료서비스가 남용되지 않도록 제도의 건강성도 고려해야 한다.

진료비 지불제도 개편…인두제 도입
△공급자의 책임 부과: 진료비 지불제도 개편(DRG, 총액 예산제 등)
-외래: 인두제를 통한 주치의 방식으로 예산 총액 결정
-입원: DRG를 전면 도입하되 총액을 결정한 후 에피소드 건수에 따라 사후가격제 도입

△진료비 지불제도 개편을 위한 고려사항
－의원과 병원의 경영실태, 재무성과와 원가구조 등에 관한 객관적 자료와 특히 병원의 회계기준 정립 필요
－진료전달체계의 확립을 통한 의료기관의 기능적 분화 및 일반의와 전문의 간 역할분담 정립
－총액진료비 계약제가 특정 진료영역(즉 보험진료)에만 적용될 때에는 비보험 진료영역으로의 대체효과가 발생할 우려가 있으므로 보험급여의 지속적인 확충 필요
－의료의 질 관리를 위한 시스템 구축 : 이를 위해 의료서비스 평
가제도 확립
－의료 정보 공개 : 의료기관에 대한 정보 공개 확대 및 IC 카드를 통해 환자에 대한 통합연계 서비스 제공 체계 구축
－제도 개편 당시 공급자들이 동의할 수 있는 정도의 수가 조정

수가 결정방식 개선 방안…공동 연구단 필요
=유형별 계약제하에서는 협상 기회를 단일화할 필요가 있다.
공급자와 가입자가 동등한 입장에서 의사를 표현하고 타협할 수 있는 여건이 마련돼야 한다.
협상의 자료로 사용될 데이터에 대한 합의가 필요하다.
가입자와 공급자가 합의하에 공동으로 연구단을 만들어 연구 방법, 필요 데이터, 데이터 구득 방법 등에 대해 합의하고 연구 결과를 준수하는 것으로 미리 합의한다면 환산지수 도출이 훨씬 용이할 것으로 판단된다.
아울러 향후 수가, 보험료가 동시에 자동으로 결정될 수 있는 산식 개발의 필요성을 제기 한다.
보장성 확대, 물가 변동, 인구구조 변동, 기술의 발달 및 공급량의 변화 등 수가와 보험료에 영향을 미칠 수 있는 제반요소들을 산식에 담아 매년 반복된 논란을 종식시킬 필요가 있다.
우선 수가에 영향을 미치는 요소를 선별해 수가가 결정될 수 있는 방식을 도입하고 수가가 결정되면 자동으로 보험료가 결정될 수 있는 방식을 제안한다.


만성질환 관리…주치의제 도입
△주치의 제도와 노인 만성질환 캐어매니지먼트 제도 도입
-만성질환관리 일차의료팀(가칭)은 지역사회를 중심으로 한 전달체계로서 주치의, 지역간호사, 사회복지사 등으로 구성
-사회복지사가 케어매니저가 되어 만성질환 환자에게 적합한 지역사회 건강자원(예, 보건소 건강증진 프로그램 또는 민간부문 건강관련시설)과 의료기관을 이용할 수 있도록 조정 및 안내
-병의원 이용이 자유롭지 못한 만성질환 노인을 위해서 가정방문(home care)/왕진서비스를 통해 필요한 지역사회 니드 충족
-만성질환관리 일차의료팀에서 병원에서 퇴원한 만성질환 노인에 대한 질환관리, 장기요양보험에서 재가복지서비스를 받는 노인에 대한 방문간호 제공
-만성질환관리 일차의료팀은 일차의료(주치의)와 긴밀하게 연계돼야 할 뿐 아니라 병원 의료복지사(사례관리사)와 장기요양보험 캐어매니저와 긴밀하게 연계되는 전달체계 구조 필요
-노인 건강상태에 따른 적합한 기관(병원, 시설, 홈)에로의 이동과 장기요양보험대상자(등급외 판정자 포함)에 대한 만성질환관리서비스 강화

약제비 효율화 방안
△1안: 특허만료 후 시장에서 가격변경을 자유로이 하고, 낮은 가격 순으로 정렬해 전년도 판매량을 기초로 했을 때 시장의 일정%를 공급할 수 있는 제품들을 제시하고, 조제 시 이들 약 중에서 하나로 의무적으로 대체하도록 함.
-환자가 비싼 약을 고집할 경우 처방의가 인정하는 의료적 이유가 존재하지 않는 한 약값을 전액 본인부담하게 함.

△2안: 참조가격제를 도입하되, 참조가격보다 가격이 일정% 이하인 제품을 조제할 경우 약제비와 관련한 환자본인부담을 면제 혹은 경감
-향후 전문과목별, 질병별 목표 예산을 정하고 이를 충족시켰는지 여부에 따라 인센티브, 디스인센티브 부여

△원내 시장에 적용되는 정책은 약에 대해 별도의 정책을 도입하기보다 전반적인 지불보상제도의 개혁 방향 속에서 해결
-DRG나 총액예산제 등 환자 치료에 소요되는 모든 비용에 대해 포괄적으로 상환기준을 정하고, 그 속에서 분야별 선택은 의료기관에 맡김.