“네덜란드식 위험균등화 방식 적용 가능성 높다”

공단 유럽 4개국 탐방, 지불제도 개편ㆍ관리강화 모색

건강보험의 지속가능성이 위협받고 있는 상황에서 네덜란드의 위험균등화 조정방식을 실무적으로 활용할 가능성이 제기됐다.

이 같은 방식의 도입 고려는 지난 2월 국민건강보험공단 정형근 이사장과 이하 직원들이 유럽 4개국(프랑스, 네덜란드, 스위스, 독일) 출장을 다녀온 후 작성된 보고서를 통해 나타났다.

정형근 이사장을 주축으로 해 출장을 마친 건강보험공단 관계자들은 유럽 4개국의 건강보험제도 경험 후 이에 대한 국외출장 결과보고서를 내놓았다. 건보공단은 이번 출장을 통해 ▲주치의 제도 ▲규제속의 경쟁 ▲재원조달 방식 ▲재정안정을 위한 지불제도 등 다양한 제도를 견습했다.

특히, 최근들어 건보공단이 비상경영체제 돌입을 통한 내부경쟁 강화 방침이나 지난해 수가협상에서부터 집중적으로 거론되고 있는 지부제도개편 등은 이번 출장보고서 내용과 일정부분 연관성 보이고 있다. 주치의제도 역시 빠질 수 없는 부분이다.

이번 보고서에서 건보공단은 네덜란드의 ‘위험균등화 조정방식’에 깊은 관심을 표출했다. 다보험자의 시장경쟁 시스템을 도입하고 있는 네덜란드의 위험균등화 조정방식은 고비용 가입자들로 인한 재정위험을 보상하기 위해 성, 연령, 투약경력, 질병구분에 따라 위험도를 반영해 기금을 분배하는 방식이다.

즉, 네덜란드의 위험균등화 조정방식은 고비용 가입자 선택을 기피하는 보험자의 역선택을 방지하기 위한 제도.

건보공단은 네덜란드의 이 같은 제도에 대해 “다보험자 방식의 시장경쟁 시스템을 도입하고 있으나 전 국민의 보편적인 보험급여 적용을 위해, 기본 급여패키지를 정하고 보험자 및 가입자에 대한 의료시장 감독기능을 강화하는 등 정부의 규제 하에서 경쟁이 이루어지고 있다”면서 “이 같은 상황에서 위험균등화 조정방식은 건강보험 재정예측시스템, 가입자 진료비 예측시스템 등 위험분산 및 재정추계 방식 개발 등 국내에서도 실무적으로 활용할 수 있을 것”이라며 깊은 관심을 보였다.

이어 건보공단은 보고서에서 단일보험자로서 내부경쟁시스템 도입 등 경쟁원리를 도입하고 보험급여 원칙 및 관리에 있어서는 철저한 관리방안을 강구할 필요가 있다는 입장이다.

또한, 건보공단은 최근 제기되고 있는 지불제도의 개편과 관련해 독일의 DRG 성공요인에 주목했다.

독일은 DRG를 병원에 국한해 도입(병원의와 개원의 진료는 다른 지불 시스템과 예산으로 운영되는 등 의료분야 사이의 엄격한 경쟁) 함으로써 제도 변화에 따른 진료 차질 발생을 최소화 하고 있다.

독일의 DRG제도를 경험한 건보공단은 개원의 급여범위와 역할 확립을 통한 공급억제, 입원진료의 DRG 적용으로 불필요한 입원 통제, 가정간호 확대를 통한 만성질환자의 사회적 입원 통제, 의약품사용의 규제 시스템, 보험자의 저 약가협상을 통한 경쟁유도, 보험사와 병원과의 특수의료행위에 대한 계약 허용 등을 통한 재정안정을 위한 지속적인 개혁의 필요성을 피력했다.

특히 건보공단은 국내에서 늘어나고 있는 전문병원과의 특수의료행위에 대한 계약에 관심을 나타냈다.

이외에도 건보공단은 프랑스의 주치의제도를 탐방한 후 환자의 비용의식 제고를 위해 전달체계 위반 환자에게 본인부담율을 높이고 민간보충보험에서 페널티성격의 본인부담분을 보장하지 못하게 하는 방법을 적극적으로 검토할 필요가 있다고 강조했다.

아울러, 주치의 기능을 원활히 수행하기 위한 핵심적 수단 중 하나인 ‘전자의무기록체계’가 향후 제도의 성패를 좌우할 수 있다고 덧붙였다.

한편, 건보공단이 유럽의 선진 건강보험제도 탐방이 국내 건강보험제도의 방향에 어떤 식으로 영향을 끼칠지 관심이 모으고 있다. 이와 함께 이번 유렵 4개국 출장에서 공단은 국가의 강력한 규제의 필요성에 대해서도 많은 것을 배웠다고 시사, 향후 보험자로서의 입지를 어떻게 다질지 관심이 모아지는 대목이다