美 ACA에 비춘 국내 일차의료, 기본이 살아야 환자도 재정도 산다

경상 의료비 증가와 중증의료 발생 막는 ‘일차의료’의 개선 방향 확인… 미국 건강보험개혁법(ACA) 참고해야 대한가정의학회 제3회 일차의료포럼 ‘일차의료의 위기와 재정고갈, 어떻게 해결할 것인가?’

‘기본의료’인 일차의료가 확립돼야 필수의료를 포함한 장기적인 의료 체계가 바로 설 수 있다고 강조했다.

대한가정의학회는 8월 17일, 국회의원회관 제1간담회의실에서 ‘제3차 일차의료포럼’을 개최했다. 작년과 올해 봄에 이어 3번째로 개최된 일차의료 주제 포럼이다.

최근 증가하는 의료비 문제와 의료자원의 한계를 위한 대책으로 국회와 정부에서는 일차의료를 중심으로 한 ‘지역사회 커뮤니티케어’와 ‘가치기반 지불방식’ 도입에 대한 논의와 시범사업이 이뤄지고 있다. 이런 상황을 반영하듯 많은 국회의원들이 토론회를 찾았다.

대한가정의학회 선우성 이사장은 인사말에서 ”오늘 토론회에서 일차의료의 발전을 위한 실제적인 대책을 마련하는 것이 중요하다“며 일차의료의 중요성을 강조했다.

선우성 이사장은 ”응급진료, 중증진료도 중요하지만, 평소 예방진료로 응급환자의 발생 자체를 줄이는 일차진료 또한 똑같이 중요하다“며 ”일차진료를 지원하는 것은 가시적인 효과는 다소 늦게 나타날 수 있지만, 국내 보건의료의 질 향상과 국민건강증진에는 더 크게 기여할 것이며, 의료 재정 감축 효과까지 함께 거둘 수 있다“고 말했다.

이날 토론회에서는 2개의 발제가 진행됐다. 서울대 의대 오주환 교수의 ‘지속가능한 환자 중심의료를 위한 일차의료체계 확립’과 신한대 간호대 김현숙 교수의 ‘필수의료의 한계와 기본의료로의 패러다임 전환’이었다.

오주환 교수는 ”일차의료체계의 확립을 위해 국민, 정부 뿐만 아니라 일차의료 의사들의 각성이 필요하다. 정부의 국회의 지원과 규제를 기다리는 것만으로는 문제가 해결되지 않는다“라고 말했다. 

현재 건강보험 의료기관 종별 외래 요양급여비용을 보면 의원급의 환자수가 줄면서 비용이 늘고 있으며, 상급종합병원 중심으로 지출이 지속 증가해 2030년에는 GDP의 16%까지 경상의료비가 증가할 것이라는 분석이 있다. 환자들은 의원보다 병원·종합병원을 선호하는 경향이 있다.

오주환 교수는 ”일차의료가 확립된 국가일수록 진료비 지출이 감소한다. 일차의료 의사들이 먼저 일차의료의 잠재적 가치를 다수의 시민, 환자들이 쉽게 체감할 수 있도록 해야 한다. 현재는 환자들이 일차의료기관을 선택할 이유가 부족하다“며, ”일차의료 핵심기능인 빠른 접촉, 지속적 케어, 치료습관의 포괄성, 협력 등을 갖춰야 한다”고 말했다.

가능한 서비스로 ‘경증질환, 재진에 대한 비대면 진료’와 ‘복합만성질환 관리를 위한 일상생활 필요 서비스 제공’ 등을 예로 들며, 미국의 ‘가치기반 의료’를 언급하기도 했다. 

다음으로 김현숙 교수는 ‘오바마케어’로도 불리는 미국의 건강보험개혁법(적정의료법)을 소개하며, “필수의료에서 기본의료로의 패러다임 전환이 필요하다”고 말했다. 

기본의료는 ‘질병의 원인, 치료 및 예방과 건강증진을 위한 최선의 의학 지식을 환자에게 제공하는 ‘근거중심의 지역사회기반 일차의료’로 정의했다.

김현숙 교수는 “미국의 적정의료법(ACA)을 보면, 일차의료의 강화를 강조했으며, 가치기반 지불방식으로의 변화가 포함돼 있다. 의료기관, 의사에게 인센티브를 제공하며 의료의 접근성을 확대하고, 의료의 질을 향상시켰다. 적정의료법 시행으로 인한 지불 감소로 폐원 우려도 있었지만, 오히려 시행 주에서 병원 폐쇄가 감소하는 효과가 있었다”고 말했다.

특히 ‘환자중심 메디컬홈’으로 환자를 위한 다학제적 의료를 제공했으며, 메디케어 환자 진료시, 의료공급자에게 환자의 의료의 질을 바탕으로 인센티브를 제공하는 기구인 ‘책임진료기구(ACO)’가 있다고 소개했다. 정보통신기술을 바탕으로 환자의 의료의 질 지표를 확인하고 평가한다.

김현숙 교수는 “이처럼 의료의 질 향상을 위한 포괄지불제를 한국에도 도입하는 것을 고려할 수 있다. 긍정적인 효과로는 통합된 의료전달체계로 의료제공자들의 네트워크를 형성하고, 환자경험을 긍정적 개선하며 질과 비용, 인센티브를 연계할 수 있다”고 말했다.

이어 “반면 전문적 영역에 대한 도전과, 다른 임상의사들과의 경쟁, 책임감 문제 등이 발생할 수 있다. 미국에서도 넥스트 제너레이션 ACO 모델에 대한 논의가 이뤄지고 있다”고 덧붙였다.

이어진 토론에서는 발제의 내용을 적용하는 현실적인 어려움과 현재 시행되고 있는 것들에 대해 언급됐다.

경기도 공공의료사업단장을 맡고 있는 분당서울대병원 이희영 교수는 “공공보건의료지원단 단장으로서 10개의 책임의료기관과 사업을 하고 있다. 사업 참여자들을 보면 협업의 어려움과 더불어 기본적으로 포괄이라는 단어에 있는 기관을 넘어선 협업의 경험이 적기 때문에 주저한다는 생각이 든다”고 말했다.

이어 “오늘 다뤄진 내용도 성공적인 비즈니스 모델을 누군가 먼저 해서 유행을 만들어주는 것이 필요할 것 같다. 국내 커뮤니티케어가 말도 많고 탈도 많지만 의료와 요양의 경계를 부수고 같이 제공할 수 있는 부분이다. 적극적으로 지역사회에서 발로 뛰면서 설득하는 부분도 필요할 것 같다”고 말했다.

대한내과의사회 조승철 공보이사는 “현장에서 느낀 부분을 말씀드리겠다. 가치기반의료, 필수의료, 적정 의료 다 좋지만, 현재는 이를 시행할 시스템도 없고 의료를 행할 인력도 부족하다. 2021년 제2차 공공보건의료 계획을 보면 의료의 모든 부분에 걸쳐 필수의료 정책이 추진되고 있지만, 정작 굵직한 사건이 있는 현장에만 관심이 쏠리는 것 같다”고 말했다.

조승철 공보이사는 “필수의료의 정책적 부분을 살리기 위해서는 정부가 의료의 각 분야를 세분화해서 각각에 대한 대책을 동시에 수립하고, 의료계에서도 흐트러진 의료전달체계를 바로잡아야 한다. 의대신설보다 세밀한 인력에 대한 대책도 필요하다”고 말했다.

건강보험공단 이상일 급여상임이사는 “일차의료는 다른 말로 프라이머리 케어로, 가장 중요한, 아주 기본적이라는 의미가 있다. 현재 분절적인 접근법을 취하고 있는 일차의료 시스템이 포괄적 시스템 지원으로 개편이 돼야 한다”고 말했다.

이상일 이사는 공단에서 진행한 일차의료만성질환시범사업의 긍정적 측면과 한계를 소개하며 “환자들이 원하는 것에 맞춰 일차의료를 제공할 수 있어야 하고, 지속가능성을 위해 지불제도 개편이 필요하다”고 말했다. 공단은 관련해 2025년까지 한국형 주치의 시범사업 제도를 준비중이다.

대한가정의학회 홍승권 대외협력이사는 “지역사회와 연계한 일차의료 강화가 필요하다. 담당 주치의와 지역사회 상담가가 연계해 좋은 사례를 남기기도 했다. 읍면동 주민센터가 장기케어를 필요로 하는 환자들에게 최초로 상담 및 연결을 하면 좋을 것 같다. 일상생활 보좌 등 개별화된 욕구와 연결된 보건서비스의 역할을 고민중이다”라고 말했다.