일차의료 활성화, 외래 경증질환 분류로 가닥?

政, 외래 다빈도 10개 내외 초경증 분류 등 종별 기능 재조정

정부가 대형병원의 외래 경증환자 쏠림현상을 해결하기 위한 구체적인 대책을 강구키로 해 뜨거운 관심이 집중되고 있다.

건강정책심의위원회 산하 제도개선소위원회는 ‘대형병원 외래 경증 환자 집중화 완화 대책’을 안건으로 집중 논의키로 했다.

기본방향은 종별 의료기관 기능 차별화로 의원은 경증 및 만성질환에 대한 외래 중심의 의료 강화, 병원급 의료기관은 입원진료와 중증질환을 담당하고 분야별 전문성 제고, 상급종합병원은 고도중증질환 진료와 연구교육 기능으로 특화한다는 전략이다.

세부적으로 살펴보면 현재까지 △중증질환을 제외한 질환을 경증으로 간주 △의원의 다빈도 50위내의 상병을 경증으로 간주 △다빈도 외래 상병중 10개 내외를 초경증으로 간주 △재진환자에 대한 본인부담률 조정 △재재진 환자에 대한 외래 본인부담률 및 약값 본인부담률 조정 등의 방안이 던져졌다.

제도개선의 일차적 목표가 대형병원 외래 쏠림현상 완화임을 감안시, ‘의원의 다빈도 50위내의 상병’에 대해 외래 및 약값 본인부담률 동시 인상이 가장 효과적이라는 검토의견이 제시되고 있다.

즉 의원의 다빈도 50개 상병을 경증질환으로 선정하되 환자 개별특성을 고려해 예외 기준을 적용하며 특히 본인부담률(50∼60% → 60∼80%) 및 약값 본인부담률(30% → 40∼50%)을 동시에 인상 조정한다는 것.

하지만 50개 상병을 경증으로 분류한 기준에 대한 타당성 논란 및 상대적으로 높은 본인부담률 조정과 환자 개별 특성(2개 이상의 합병증세가 있는 환자 제외 등)을 고려한 세부적 예외기준 설정·적용의 어려움 등이 숙제로 작용되고 있다.

이에 본인부담증가 대상 폭이 상대적으로 넓고 증가폭도 높은 점을 고려, ‘다빈도 외래 상병중 10개 내외를 초경증으로 간주’ 와 ‘재재진 환자에 대한 외래 및 약값 본인부담률 인상’ 방안이 차선안으로 떠오르고 있다.

차선안 또한 초경증 질환에 대한 합의의 어려움과 환자 개별 특성 미고려, 그리고 재재진 환자의 경우 재재진 적용기준 설정이 곤란(재진후 30일이 지나서 내원시 재재진 적용 여부 등)하다는 점이 걸림돌로 향후 충분한 논의가 필요할 것으로 보인다.

이 같은 대책안에 대한 향후 일정을 살펴보면 대형병원의 외래이용 현황을 살펴 제도개선소위의 토론 후, 필요시 본인부담률 차등화 대상 질환에 대해 소득수준별·지역별·연령별 세부 이용실태를 분석할 방침이다.

이어 각 안별로 재정추계를 보완하고 오는 12월 제도개선소위를 열어 최종 토의해 내년 2월 건정심에 상정한다는 계획이다.

논의 과정에서 예상쟁점을 짚어보면 △본인부담의 증가로 의료접근성 저하 및 보장률 약화 우려 △상급종합병원 내원시, 진료의뢰서를 지참했음에도 부담률을 차등화시키는 것에 대한 타당성 논란 △처방전 발행기관에 따라 동일 약에 대한 본인부담금이 달라짐 △대형병원의 처방전을 의원에 방문해 동일하게 다시 처방받아 약 구매시 제도취지 퇴색 및 재정부담 우려 등이 제기될 것으로 보여 향후 제도개선소위의 논의과정이 예의주시되고 있다.

한편, 대한의사협회는 제도개선소위에 △기본진료료 중 요양기관 종별로 분류된 항목(상대가치점수)의 단일화 △환자 내원 또는 투약종료일로부터 30일 이후 초진진찰료 산정·진찰행위 빈도가 높은 의원급 의료기관에서 주로 발생하는 초진진찰료 삭감을 방지해 실질적인 의원급 진찰료 수가 보상

△원외처방 약국 조제료에 대한 본인부담률을 처방의료기관 종별에 따라 조정 △의원급 의료기관의 종별가산율 상향 조정(15% → 20%) →진찰료의 경우 평일 18시～익일 09시 또는 토요일·공휴일에 마취, 처치 및 수술을 행한 경우 소정점수의 30% 가산 등을 건의했다.

건정심 제도개선소위는 오는 8일 오후4시 대형병원 외래 경증 환자 집중화 완화 대책 및 의협의 건의사항에 대한 본격적인 논의에 착수할 예정으로 알려졌다.