초고령사회, ‘노인주치의제’로 다제약물 등 노인 건강 관리해야

선우성 대한가정의학회 이사장

건강보험 관련 주요통계가 수록된 ‘2021년 건강보험통계연보’에 따르면 2021년 기준 65세 이상의 노인 인구는 832만명으로 전체 인구 대비 16.2%가 노인인 것으로 집계됐으며, 이러한 노인 인구 증가는 노인진료비 증가로 이어져, 2021년 전체 진료비 95조4376억원 중 노인진료비가 전체의 43.4%를 차지한 것으로 나타났다.

더욱이 통계청에 따르면 올해인 2023년에는 노인인구가 951만2000명으로 예측되고 있으며, 2025년에는 1000만명을 넘어설 것으로 예측되고 있는 상황.

이처럼 초고령사회가 점차 가까워짐에 따라 다제약물을 비롯해 노인에 대한 보건의료의 중요성이 커지고 있다. 특히 ‘노인주치의제’가 초고령사회를 대비해 우리에게 필요하다는 의료계의 주장이 제기되고 있다.

이와 관련해 선우성 대한가정의학회 이사장(서울아산병원 가정의학과 교수)과 만나 ‘노인주치의제’가 무엇이고, 왜 필요하며, 앞으로 우리나라 보건의료가 나아가야 하는 방향에 대해 이야기를 나눠봤다.

Q. 현재 우리나라는 초고령사회로 나아가고 있습니다. 현재 우리나라의 준비 상태는 어떻고, 초고령사회에 진입하면 어떤 일들이 생겨날 것으로 보시나요?

A. 우리나라는 서양이 한 100~200년 걸려서 했던 거를 한 20~30년 만에 하는 그런 아주 탁월한 능력이 있는 것 같습니다.

 문제는 그렇게 해서 목표 달성을 빨리하는 것은 좋은데, 그 과정이 너무 빠른 진전 때문에 오는 부작용, 준비가 미흡한 부분 등이 생길 수 있다는 것입니다. 지금 보건의료가 처한 상황도 이와 똑같습니다.

우리나라는 1960년대 굉장히 후진국이었습니다. 이는 보건의료도 마찬가지로 당시에 우리들은 전염병 시대에 살고 있었습니다. 

그러나 현재는 감염병 유행이 줄어드는 중간 단계를 지나 만성 퇴행성 질환의 시대에 살고 있으며, 국민 건강과 경제적 향상에 의해 수명이 연장된 상황입니다. 

이러한 상황 속에서 초고령 사회로 들어가게 된다면 지금보다 만성 퇴행성 질환이 훨씬 더 늘어나면서 전 국민 또는 동시대 나이별 대비 만성 퇴행성 질환군이 늘어날 것으로 보이며, 의료 수요 증가에 따라 의료비와 이들을 돌볼 인력도 많이 필요해지게 될 것으로 보입니다.

또 하나는 꼭 질병이 아니라 나이 드신 분들 특징 중에 하나로 ‘노쇠’가 있습니다. ‘노쇠’에 의해 기능이 상실됐을 때 사회적 요구가 크게 증가합니다. 

혼자서 자립 생활을 하지 못하시는 분에게는 도와줄 사람이 필요해지며, 사람을 고용하면 고용한 환자분의 경제력이 떨어지고, 신체 기능 등이 떨어지신 분들에게 들어가는 의료비와 복지에 필요한 비용 등 경제적인 부담 또는 보건의료적인 부담이 커지게 됩니다.

일본처럼 차근차근 준비하는 단계에서 초고령사회를 맞이하게 된다면 좀 낫겠지만, 현재 우리나라는 아직 준비가 덜 된 상태로, 여러 시행착오가 발생할 것으로 예상되고 있습니다.

Q. 우리나라가 현재 의료체계 수준 등을 감안했을 때 어떤 방향으로 준비할 필요가 있다고 생각하시나요?

A. 우리나라 의료체계와 의료기술 발달 등은 세계적인 수준이며, 짧은 시간 내에 이륙했음에도 불구하고 초고령 사회를 상당히 빨리 준비해야 하는 부담이 있습니다.

우선 급속히 늘어나는 의료비를 어떻게 감당을 할 것인지에 대한 고민이 필요합니다. 일단 지불제도를 바꾸어야 합니다. 

지금처럼 검사나 투약 등 어떤 행위를 함으로써 의료비용을 받는 지불제도 형태인 행위별수가제에서 점차적으로 환자를 관리해서 병을 예방하고 약물을 줄여나가 건강을 유지할 수 있도록 관리하고 관리를 잘했을 때 인센티브를 받는 방향으로 바뀌어야 합니다.

또 하나는 노인분들 중에서 삶의 현장에서 그냥 아프다가 돌아가시고 싶은 욕구들이 더 강한 경우가 있습니다. 그 이유는 병원이라는 낯선 환경이 두렵기 때문입니다.

요즘 몇 년 전부터 계획하고 있는 커뮤니티케어 또는 지역사회 돌봄에 대한 이야기가 나오고 있는데, 지역사회 돌봄 서비스 등의 복지 분야와 지역사회 보건의료가 잘 연결되고, 재택의료나 방문진료 등이 좀 더 활성화하고 차근차근 준비해 나갈 필요가 있습니다.

그러려면 환자 본인이 잘 아는 사람 또는 의사가 와서 진료해야 합니다. 잘 모르는 의사가 와서 케어하기 위해 환자에게 무슨 병을 앓고 있는지 등을 재차 물어보고 그에 답하는 과정은 비효율적이거든요?

재택의료나 방문진료 등이 좀 더 활성화되려면 지방자치단체나 국가에서 커뮤니티케어와 같이 연계해 지원해야 하며, 이를 위해서는 통합적인 관점에서 접근이 필요할 것 같습니다.

Q. 초고령사회에 필요한 ‘노인주치의제’가 무엇이고, 왜 필요한지에 대해 말씀 부탁드립니다.

A. ‘노인주치의제’는 ‘주치의제’랑 똑같습니다. 단지 대상이 노인일 뿐입니다.

쉽게 말하자면 의사가 환자와 관계를 맺어 해당 환자의 전체적인 건강 상태를 관리하는 것으로, 고혈압과 당뇨 등 만성질환을 보고 필요할 때에는 전문병원이나 대형병원으로 환자를 보냈다가 다시 회송 받는 환자의 건강 관리를 주도하는 시스템이 바로 ‘주치의제’입니다.

‘주치의제’ 방법은 여러 가지가 있습니다. 국가 또는 지방자치단체에서 지명하거나 본인이 원하는 사람을 ‘주치의’로 지목해 건강을 관리받으면 됩니다. 

만약 어떤 분이 관절이 좋지 않으니까 정형외과 등 관절과 관련된 진료과의 특정 병·의원 또는 의사를 통해 케어하는 것도 주치의제에 속한다고 볼 수 있겠죠.

이외에도 방법은 여러 가지가 있지만, 그래도 ‘주치의제’는 1명의 의사가 1명의 환자의 건강을 주도하고 관리하는 방향으로 나아가야 합니다.

또, 우리나라 노인분들은 다제약물 사용이 너무 많습니다.

 그런데 그럴 수밖에 없는 이유가 나이를 드시면 혈압, 당뇨, 콜레스테롤 유병률이 자꾸 올라가게 됩니다. 또 관절도 아프시고 눈의 기능도 떨어지다 보니까 약물을 많이 복용하십니다.

5가지 이상의 약물을 드시는 분들만 해도 65세 이상의 경우 전체 인구의 10%가 넘고 약을 복용하시는 분들 중에서는 4분의 1이 넘습니다. 85세 이상의 경우 전체 인구의 15%가 넘으며 약을 복용하시는 분들 중에서는 3분의 1이 넘어가는 실정입니다.

문제는 많은 약물을 사용하면 약물의 상호작용 등으로 인해 건강이 위험해질 수 있으며, 약물의 효과가 감소되는 경우에도 원래의 질병에 대한 관리가 잘 안 될 수도 있는 등 여러 문제가 있습니다.

따라서 효과적으로 다제약물 사용을 줄여야 하며, 이를 위해서는 1명의 의사가 환자의 약물 사용을 관리하는 방법이 제일 좋은 방법이라고 말씀을 드릴 수 있겠습니다.

Q. 만약에 ‘노인주치의제’를 추진한다면 어떻게 진행돼야 한다고 보시나요?

A. 장애인 주치의 시범사업 결과, 참여율이 굉장히 떨어지는 것으로 나타났습니다. 그래도 설문조사 등을 해보면 의사와 장애인분들 모두 필요성은 인정하거든요?

필요성은 인정됨에도 참여율이 떨어진다? 그것은 제도 자체에 장벽이 존재한다는 것을 뜻합니다. 따라서 장벽을 알아서 없애주기만 한다면 많은 분들이 참여하실 것으로 보이므로 그런 방향으로 개선이 필요한 상황입니다.

그리고 이러한 점은 노인분들에게도 적용되는 사안이라 생각됩니다. 장애인과 노인을 대상으로 ‘주치의제’를 도입해 시행해야 한다는 목소리들이 있습니다. 그 이유는 ‘주치의제’가 그분들에게 제일 필요한 제도이기 때문입니다.

젊으신 분들은 보통 본인이 알아서 하는 부분도 있고 약을 1~2개 정도 복용하면서 필요하면 운동을 하시는 분들이 많습니다. 그러나 노인분들은 젊으신 분들에 비해 건강 관리의 필요성이 더 커서 ‘주치의제’ 적용 대상이 장애인 다음으로 필요한 대상이라 생각됩니다.

또한, ‘노인주치의제’도 우선 시범사업 등의 위주로 이뤄져야 하며, 특히 우리나라는 수도권과 지방의 중진료권 대도시, 농·어촌 등의 시골에 있는 진료과와 의사들의 수 등이 현격히 차이나므로 시범사업을 수도권과 지방의 중진료권 도시, 시골로 나눠서 실시할 필요가 있습니다.

더불어 ‘장애인주치의제’와 마찬가지로 ‘노인주치의제’도 조금씩 개선하고 참여율 등에 대한 의견도 들어보면서 ▲지불제도 ▲건강관리료 ▲주치의제 운영·관리방법 ▲인센티브 적용방법 등을 어떻게 적용할 것인지에 대해 충분히 논의할 필요가 있습니다.

장기적으로는 ‘노인주치의제’ 시행 시 전국에 필요한 의료인력을 충당할 수 있는 인력이 중요합니다. 1차 진료를 담당할 의사들이 많이 배출돼야 합니다. 

그러려면 일차의료에 지원을 많이 해줘야 합니다. 요즘 필수의료나 일차의료는 인기가 떨어진 반면에 단과 전문의료는 오히려 더 각광을 받는 상황입니다.

물론, 일차의료와 필수의료는 어느 나라나 인기가 중간 정도인 것은 맞지만, 국가나 지방자치단체에서 보조해주는 경우 인기가 유지되거나 올라갑니다. 

하지만 현재 우리나라는 소외되고 있는 실정입니다. 지금 소아청소년과가 가장 대표적이라 할 수 있고, 가정의학과도 마찬가지이며, 그나마 내과 정도가 전문 분과 전문의 단계가 있어 명맥을 유지하고 있는 상황입니다.

따라서 ‘노인주치의제’에 필요한 의료인력을 만들려면 국가에서 많이 지원을 투자하고 제도를 바꾸고 해서 일차 진료의가 우대받는 환경을 만들어줘야 합니다.

더불어 일차의료를 담당할 의료인력 수련에도 도움을 줘야 합니다. 국가에서 지원을 해주면 일차의료 수련 과정에 대해 국가가 개입할 명분이 생깁니다. 

다시 말해 국가에서 지원을 해주니까 국가에서 원하는 쪽으로 제도 자체나 수련 방향을 어느 정도 컨트롤 할 수 있다는 것을 뜻하므로 이러한 장점도 있는 만큼 일차의료 수련에 대한 지원이 이뤄졌으면 좋겠습니다.

추가로 3차 병원의 진료시스템은 일차의료와 잘 맞지 않습니다. 

3차 병원에서는 새로운 환자나 중증이 심한 환자를 중요시합니다. 그러다보니 검사나 진료시스템이 모두 새로운 환자 또는 증세가 심한 환자들에게 맞춰져 있으며, 환자를 진료할 때마다 마지막 진료라는 생각으로 진료를 하게 됩니다.

하지만 일차의료는 질환이 오래된 환자들을 어떻게 관리를 해줘야 되고, 검사를 최소한으로 하되 효율적으로 진행해서 환자를 진료하는 의료입니다.

또 3차 병원은 환자를 표준화해서 연구하고 진료하는 부분이 있는 반면에 일차의료는 환자 개개인의 특성에 맞게 검사하고 진료해야 하는 경향이 있습니다.

즉, 3차 병원에서 일차진료의 수련을 적극적으로 지원할 수 없다는 것으로, 국가 또는 지방자치단체에서 일차진료의 수련에 지원을 해줘야 하는 또 다른 이유라고 할 수 있습니다.

Q. 올해 가정의학회에서 진행할 행사·계획 및 앞으로 학회가 나아갈 방향 등에 대해 말씀 부탁드립니다.

A. 저희 대한가정의학회에서는 ‘노인의학 코어 리뷰(Core Review)’라는 과정을 마련해 인증은 없지만, 학술대회 때마다 4~8시간 코스를 마련해 집중적으로 교육하고 있습니다.

그 이유는 젊은 사람들의 주치의보다는 노인층으로 올라가고 있기 때문입니다. 특히 노인들은 젊은 사람들과 비교하면 혈압·당뇨 등의 수치가 다를 수 있고, 근감소증 여부에 대한 판단 등이 중요합니다. 가정의학과 전문의라면 위의 사항들을 다 알아야 되겠죠.

그래서 저희 대한가정의학회는 옛날부터 해오던 노인의학 부분을 앞으로도 계속하면서 조금 더 강조할 생각이며, 정책적으로는 주치의제가 시행될 때까지 여러 정책적인 자문뿐만 아니라 필요할 때는 제안도 할 계획입니다.

더불어 국민들을 대상으로 하는 홍보 활동과 함께 같은 의료계에서도 오해하는 부분들에 대해서는 의료계가 상생할 수 있고 단계적으로 발전을 어떻게 해나갈 것인지에 대해 이야기를 나눌 수 있도록 다른 개원의 분들과도 소통해 일차의료를 담당하는 분들과 다 함께 준비하고 배우고 토론하는 것을 계속 유지할 생각입니다.

더불어 이번 가을에 김대중 컨벤션센터에서 추계학술대회를 개최할 예정이며, 장기적으로는 2025년도에 부산에서 개최되는 아시아태평양 가정의학회를 준비하려 합니다.

Q. 정부 또는 국민들에게 하시고 싶으신 말씀이 있으시다면?

A. 정부에서 필수의료 대책을 추진하고 있습니다. 문제는 너무 중증질환과 응급의료, 전공의 충원율이 급락한 소아·분만 등이 강조되고 있다는 것입니다.

응급의료와 소아·분만 분야 중요합니다. 하지만 가정의학과를 비롯해 다른 진료과도 같이 지원·홍보 등을 통해 키워야 합니다. 중증·응급의료에 쏟으시는 만큼 다른 진료과에도 지원을 해줘야지만 다른 진료과에서 일하는 젊은 세대들이 떠나지 않습니다.

요즘 젊은 세대들은 소외되는 느낌을 받으면 떠납니다. 그러면 인기가 더 떨어지고, 인기가 떨어지면서 우수한 인력이 오지 않는다면 그 피해는 나중에 국민들에게 고스란히 돌아가게 됩니다. 이러한 것들을 정부에서 좀 더 신경을 써줬으면 하는 바램입니다.