도입 8년차 신포괄수가제, 현황과 과제는

병원 효율화 기여도 종합적 평가하는 기전 준비해야

2009년부터 20개 질병군을 시작으로 신포괄지불제가 도입된지 8년째를 지나고 있다. 신포괄수가제는 병원서비스 제공시 발생하는 단위당 비용 감소를 유도함으로써 결국엔 환자부담 감소와 건강보험 재정관리의 효과성을 기대할 수 있게 한다. 이제 본지는 최근 건보공단이 공개한 영국제도와의 비교 연구 자료를 바탕으로 신포괄지불제의 현황과 과제들을 살펴본다. [편집자 주]

◇DRG 지불제도, 영국과 어떤 차이가 있을까

우리나라의 신포괄지불제는 재원일수별 진료비 산정방식의 차이, 일당수가 보상방식의 구분 등 수가모형내 효율화 유인기전을 갖고 있으며 별도의 경영성과 지표를 활용해 인센티브를 제공하고 있다.

반면 영국의 경우 수가 모형 안에서 병원 효율성에 대한 종합적인 분석을 통해 단일의 지표로 효율성 보상의 근거를 제시하고 있다.

우리나라와 영국은 보건의료 환경과 기존 지불보상제도 차이는 있지만 공급자에 대해서는 ‘효율적인 자원 이용 및 비용절감 유도’를 통해 보다 효과적인 재정예측 및 관리를 달성한다는 공통점을 갖고 있는 국가다.

특히 영국은 DRG 지불제도하의 효율화 유인으로 인해 예상되는 풍선효과로서 부적절한 비용절감으로 인한 서비스 질의 문제와 서비스 총량의 증가에 대비해 지불제도 개혁으로 인한 결과가 납세자와 환자의 이해관계와 상충되지 않도록 조정하고 있다.

우리나라 신포괄지불제는 지불정확성을 제고하고 총진료량을 줄이기 위해 정책가산 영역에 경영성과 지표를 두고 있으나, 신포괄지불제의 가장 두드러진 특징은 수가모형 내 재원일수별 보상체계를 두고 있다는 점이다.

하지만 참여기관 확대 및 통합모형 설계를 대비해 현행 재원일수 중심의 효율화 유인 및 보상방식은 병원 효율화의 측정과 평가 측면에서 다소 일면적이라는 문제가 있다.

영국에서는 DRG지불제도하에서 보상과 연결된 효율성을 평가하기 위해 공급자의 비용절감노력과는 무관한 기술진보나 의료전달체계 등의 거시적 요소와 병원규모 및 환자 특성으로 인해 유발되는 요소를 통제한 ‘공급자 고유의 효율화 기여분’을 추정하고 있다.

이는 비용 및 거시적인 자료를 활용해 병원 효율화에 미칠 수 있는 거시적 요소와 병원내 비용유발 요소를 종합적으로 고려한 공급자 요인만을 식별해 보상과 연결하고 있다는 점에서 우리나라와는 다른 특징이 있다고 할 수 있다.

 

◇참여기관 확대 앞둔 DRG지불제도, 문제점은

국내 DRG지불제도는 지불보상의 합리화 노력에도 불구하고 병원 효율성 측정의 일면성 및 지불제도 영향에 대한 식별 그리고 재원일수 감소 유인에 따른 서비스 질 및 진료량 증가 등의 풍선효과의 문제가 예상되고 있다.

영국은 DRG수가를 최종 결정하기 전에 비용상승 및 약제비 상승 등에 대한 비용상승요인과 효율성 개선 노력에 따른 비용하락요인을 하나의 단일 수가모형내에서 동시에 고려하고 있다.

이는 기존 총액제와 인두제하에서 문제가 됐던 효과적인 자원이용의 문제와 이로부터 야기됐던 환자만족도와 접근성의 제한을 개선하는데 기여하고 있다.

또한 영국은 공급자의 기여에 의해 이뤄진 효율화만을 식별해내기 위한 계량경제학적 방식과 사례분석 등을 종합적으로 활용하고 있다.

병원 효율성에 영향을 줄 수 있는 병원규모와 환자특성으로 인해 유발되는 비용요소 등을 고려해 공급자 고유의 효율화 기여분을 추정하고 이러한 결과 값에 대한 민감도 분석 및 재정영향 분석을 수행한다.

이와 함께 영국은 DRG지불제하에서 강조되는 효율화로 인해 부적절한 진료행위 및 비용절감행태가 발생하거나 서비스 질에 영향을 줄 수 있는 것에 대비하고 있다.

이를 위해 PbRs 지불메카니즘에 환자수뿐만 아니라 환자가 받는 서비스 질을 고려해 보상수준을 결정한다. 질 측정은 안전성(청결, 감염률 포함), 임상적 결과 이외에도 환자의 기대, 시술처치 성공에 대한 환자의 의견(환자의 치료결과 기록, PROMs등을 통해 측정) 등을 반영하고 있다.

◇공급자 노력에 의한 병원 효율화 종합적 측정 방법은

영국의 사례를 국내에 적용하려면 DRG지불제도하 효율성을 보다 종합적이고 면밀하게 측정하기 위한 분석자료의 수집과 관리가 선결과제이다.

병원단위의 산출 및 비용 관련 자료뿐만 아니라 지역별 유병률 조사 및 인건비, 임대료 등의 비용 관련 기초자료 그리고 가격인상요인과 연관된 거시적 자료가 종합적으로 필요하며, 정부와 기관, 학계의 연계가 요구된다.

이와 함께 부적절한 비용절감행위 방지책과 별도재정 마련도 수반돼야 한다.

우리나라의 경쟁적인 시장중심적 보건의료환경과 행위별수가제 하에서는 여타 총량관리와 서비스 질에 대한 보건당국의 관리 책임없이 효율화 유인을 강하게 갖는 DRG지불제도를 지속할 경우 개혁의 효과는 모호하게 귀결될 수도 있다.

우리나라의 경우 DRG지불제도하에서 서비스 질에 대해 별도가산 항목을 둬 유도하고 있으나, DRG지불제도하의 서비스 질 평가와 보상을 위한 지표생산과 관리감독 주체를 보다 강화할 필요가 있다.

즉 현재 간호등급별 가산과 간호등급상향노력으로 구성된 간호등급가산, 간호‧간병통합서비스 병상운영과 간호‧간병통합서비스 병상운영점유율로 평가하는 포괄간호서비스 가산 이외에도 종합적인 서비스 질 지표의 개발과 기관의 의무보고 그리고 DRG지불제도와의 연계가 이뤄져야 한다.

효율성 측정방법론 검토를 위한 전문가 협의체 구성도 필요해 보인다.

병원 효율성 측정이 단순 기술적 요소의 비교가 아닌 보다 종합적인 방식으로 평가되고 측정되기 위해서는 분석대상이 되는 관련 요인변수의 설정단계에서부터 검증 및 합의가 필요하다는 것이다.

한시적인 전문가 자문회의나 단발적인 검토가 아닌 지속적인 논의와 개발이 항시적으로 전제돼야 하기 때문에 이를 위해 DRG지불제도 보상의 기초가 되는 효율화 평가 및 측정을 위한 상설 전문가 협의체가 반드시 구성돼야 한다.

끝으로 진료량 관리의 병행과 의료전달체계의 단계적 정비도 이뤄나가야 한다.

DRG지불제도는 건당 수가가 정해져 있어 병원비용절감을 유도할 수 있으나 오히려 진료량을 증가시켜 재정에 부담을 줄 수도 있다.

우리나라 건강보험 지불제도 개혁의 목적 가운데 하나인 총진료량 관리는 진료비용과 진료량을 동시에 고려함으로써 효과를 극대화할 수 있다.

우리나라 보건의료 환경은 영국과 같이 1차 의료기관을 필수적인 진입로로 2차병원의 치료를 결정하게 하고 환자의 선택을 통제할 수 있는 전달체계가 정비돼 있지 않다.

종별, 지역별 환자의 병원 선택이나 이동이 자유롭고 병원개설 및 제공되는 서비스 질이 상이한 보건의료 환경하에서는 이러한 진료량 관리에 제약이 될 수 있다.