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인터뷰


공단 강청희 "수가협상, 진정성 있는 타결 의지 선행돼야"

통합 개선 연구 및 유형 내 격차 없애기 위한 협의 필요

의료인 출신의 국민건강보험공단(이하 공단) 급여상임이사가 4월 25일 자로 임명됐다. 흉부외과 전문의인 강청희 급여상임이사가 바로 그 주인공이다. 강 이사는 과거 대한의사협회(이하 의협) 집행부의 격변기에 상근부회장을 연임하며 공급자 입장을 대변했지만, 이제는 보험자라는 무거운 자리에서 급여 업무 전반을 총괄하게 됐다. / 한편, 2019년도 요양급여비용 계약 협상(이하 수가협상)이 지난달 진행됐다. 협상을 체결한 대한병원협회(이하 병협)는 진정성을 가지고 협의한 공단 수가협상단에 감사의 인사를 전했고, 협상을 결렬한 의협 · 대한치과의사협회(이하 치협)은 배신감 · 실망감을 드러냈다. 치협 마경화 부회장은 '정부 정책에 협조한 결과가 이렇게 참담하게 나왔다'며, 보장성 강화에 기여하는 타 유형에 대한 정책적 배려를 강조했다. / 이에 메디포뉴스는 8일 오전 9시 공단 서울지역본부에서 공단 수가협상단장이었던 강 이사를 만나 이번 수가협상에 관한 속내를 상세히 물었다. [편집자 주]



◆ 첫 수가협상을 진행한 소회는?

소회를 밝히기에 앞서 자기소개가 먼저인 것 같다. 일각에서는 전직 의협 상근 임원의 모습으로만 기억하는 것 같은데, 최근 2년간 지역의 보건소장을 재직하면서, 소중한 공직 경험의 기회가 있었다. 공공의료의 지역 말단행정을 수행하면서, 지역 공중보건정책과 시민과 함께하는 의료를 함께 고민해 왔다. 

물론 과거 37대 말 · 38대 · 39대 의협 집행부 상근부회장으로서 수가협상 전반에 관여해 매년 3.0% 이상의 인상 성과를 내는 등 공급자 이익을 위해 최선을 다했기에 타 공급자 단체의 막연한 기대와 가입자의 근거 없는 우려도 한 몸에 받았다. 

공단 급여상임이사는 막중한 책임을 진 무거운 자리라는 점을 이번 협상 과정 · 결과를 통해 체감했다. 정말 힘들고 안타까운 시간이었다.

◆ 공단 경영 방침이 이해관계자와의 소통 · 신뢰다. 협상에서 충분히 이뤄졌는지?

모든 협상의 전제 조건은 상호 신뢰 및 성실이며, 이를 위한 소통이 필수적이라고 생각한다. 진정성 · 인내를 가지고 각 직역 단체와 소통 · 협의하는 데 최선을 다했다.

다만, 협상이 결렬된 의협 · 치협과 관련하여, 현실적으로 무리한 인상률에 대한 요구로 인해 가입자 · 공급자 간 균형점을 찾기가 어려웠다. 특히, 의협은 강경 투쟁 기조를 유지하면서, 협상의 내용과 결과까지도 투쟁 동력 확보를 위한 정치적 도구로 이용한다는 생각을 모두에게 심어주었다, 결국, 실망스러운 결과를 피할 수 없었고 그런 점이 참으로 안타깝다.

◆ 공단이 진정성이 없다고 의협이 언급했다.

협상에서는 진정성 있는 타결 의지가 선행돼야 하고 이를 뒷받침하는 신뢰 구축이 중요하다. 타협을 이루는 과정에서 서로의 입장이 극과 극을 달리면, 타협점을 찾기 어렵다. 공단에서는 의협과 충분히 신뢰를 쌓으려고 노력했지만, 협상장 안과 밖의 얘기가 틀렸기 때문에 이 부분에 대해 다시 논하고 싶지 않다.

타결 의지는 없고, 내가 원하는 수가 인상분을 한번 채워보라는 식의 협상 자세야말로 진정성을 찾을 수 없다고 본다.

이번 협상 중간에 논란이 있었다. 왜 협상 기간에 궐기대회를 진행했는지 물었다. 그 목적이 국민 건강권 보호인지 적정 수가를 위한 것인지 물었는데, 의협은 오죽했으면 했겠냐고 답했다. 돌이켜 생각해보면, 수가 인상 때문에 집회를 강행했다는 결론밖에 나지 않는다. 

협상 진행 중에 대규모 집회를 열어 수가 인상을 요구했는데, 이게 가입자들에게 어떤 영향을 줄 것인지 고려하지 않았고, 심지어는 가입자 겁박으로 받아들이기도 했다. 가입자 측에서는 이에 대해 상당한 거부감을 보였고 오히려 마음을 닫는 역효과가 났다고 생각한다.

◆ 치협, 대한한의사협회가 정부 정책 협조에도 참담한 결과를 받았다고 했다.

치협의 경우 보장성 강화에 따른 이용률 증가로 상대적 불이익을 받고 있음을 주장했으나, 연구용역 결과 순위를 뒤집을 수 있는 정책적 영향을 소명하기 어려웠다. 아쉬움이 남는다.

외부 연구용역 결과에 근거한 순위 · 격차를 무시하고, 각 유형 단체 요구를 수용하기에는 현실적인 어려움이 있다, 향후 이 부분에 대해 공급자 간 동의를 구하는 논의가 필요하다고 본다.

적정수가 보상은 5년 패키지로 진행된다. 환산지수 인상만으로 모든 것을 보전할 수 없다. 금년 수가협상 결과만 놓고 모든 협상이 끝났다고 보면 안 된다. 

◆ 협상에서 객관적인 데이터가 충분히 오갔는지?

수가인상률은 공단 재정운영위원회의 심의 · 의결로 결정된다. 공단은 재정소위에서 결정한 벤딩을 가지고 협상을 진행했다. 매년 지난해 진료비 증가율, 의료물가지수 등 비용 증가 요소와 외부 연구용역에서 나온 결과를 근거로 수가협상을 진행하고 있다. 

수가협상 주체는 가입자를 대표한 재정소위와 공급자를 대표한 의약단체들이다. 공단은 보험자로서 운전자 역할이다. 공단은 가입자를 대변해 공급자와 소통 · 협상하는 중요한 역할을 맡는다. 그리고 다시 가입자들에게 돌아가 공급자 의견 · 상황을 설명하고 올바른 판단을 구하는 양면협상의 입장을 가진다. 모두가 이해할 수 있고 합리적 수준의 요구가 통용되는 구조라고 생각한다.

근거가 부족한 상태에서 주장한 수가인상률은 결국 합의점에 도달하지 못한다. 감성적 호소만으로는 가입자를 설득할 수는 없다.

◆ 의협의 건정심 탈퇴에 대한 생각은?

보험자로서 어느 한 단체의 의사 결정을 평가할 생각은 없다. 다만, 협상 기간에 가입자들을 자극하는 의사결정을 강행해 최종 협상 결과에 악영향을 끼친 부분은 납득하기 어렵다. 공급자는 가입자 대상의 소통 · 설득을 지속적으로 노력해야 한다. 우월적인 힘으로 겁박하려 한다는 오해를 살 필요는 없다고 생각한다.

◆ 의협이 수가협상 결렬 후 의정협상 · 환자 대행청구 중단, 의사총파업 등을 선언했다.

의협 집행부가 회원들의 뜻을 물어 결정할 사항이며, 관여하고 싶지 않다.

◆ 수가협상을 정치적 목적으로 이용하지 말라고 의협에 조언했다.

가입자 동의를 얻기 힘든, 현실적으로 불가능한 수가인상률 요구는 협상 과정의 진정성을 의심케 한다. 더군다나 협상 기간 이어진 총궐기대회와 건정심 불참 선언은 가입자들의 마음의 문을 닫게 하는 정치적 행보로 비쳐 명분 · 실리 모두 잃을 위험이 있다.

애정 어린 조언으로 받아줬으면 했다. 나는 분명히 왜 집회를 했냐고 질문했다. 국민건강권 보호가 목적인지 수가 인상이 목적인지를 묻는 말에 의협은 이미 답을 줬다.

◆ 금년에도 공급자 버티기가 있었다. 버티기 방지는 불가능한지?

버티기라고 생각하지 않는다. 0.1%라도 더 가져가기 위한 협상단의 처절한 노력이라고 본다. 이는 결코 누구의 비난처럼 구걸이 아니다. 당연한 요구이며, 노력은 평가받아야 한다.

마지막 벤딩이 정해지는 최종 재정소위 시간을 밤 9시 이전으로 고정한다면 가능할 것으로 본다. 

◆ 수가협상 제도를 개혁해야 한다는 지적이 있다.

현 제도는 환산지수에 대한 단가 협상과 상대가치 수가를 정하는 부분이 분리돼 있다. 두 부분이 통합돼 있지 않다 보니 서로 책임을 미루는 형국이다. 적정수가의 경우 정책수가 혹은 가산수가를 정할 때 상대가치 부분에서 다뤄야 하고, 사실 환산지수 영역에서는 다룰 부분이 없는데도 공급자들이 많은 기대를 한다. 이를 없애려면, 통합 개선 연구가 필요하다고 생각한다.

또, 환산지수 협상에서 유형별 협상이 이뤄지는데 이 유형 내에서도 격차가 많이 벌어진다. 공급자들과의 유형 내 격차를 없애기 위한 협의가 필요하다고 느꼈다.

공단에서는 외부 연구 용역을 실시해 세 가지 정도의 지표를 가지고 협상을 진행한다. 연구 용역 방식 · 내용은 오픈돼 있어서 공급자들이 이를 이미 알고 있는데도 그 방식에 따라서 계산한 결과가 다르다고 주장하는 경우가 있다. 그러려면 용역 결과를 근거로 한 순위 · 격차를 변경할 수 있는 충분한 논리가 있어야 하는데, 현재 시스템으로는 사실상 불가능하다고 본다.

이러한 문제를 공론화하는 차원에서 공급자들과 워크샵을 진행해 논의할 필요도 있다고 느꼈다.

인상률의 경우 재정소위에서 벤딩을 정하여 그 안에서 협상이 이뤄진다. 그런데 공단은 사실상, 정해진 벤딩과 연구 용역 결과 외 다른 재량권이 없다. 여기에서 공급자들이 불만을 많이 가지게 되는 것 같다. 연구 과정을 공개적으로 할 수 있는 방안이 마련돼 사전 협의로 충분히 시간을 가지고 수가협상에 임했으면 한다. 

그간 유형 내 문제, 유형을 나누는 문제 등 불만이 많이 제기됐다. 공단에서도 문제가 있다고 생각하는 부분이 있어서, 합의 과정이 필요한 경우 논의를 지속적으로 해나갈 예정이다.

◆ 의협 상근부회장을 지낼 당시 수가협상을 진행하면서 느꼈던 부분은?

그때는 솔직히 '깜깜이 협상'이라는 생각을 했다. 공급자들은 아무것도 모르고 협상에 들어간다. 그런데 보험자 입장에서 이번 협상을 진행해보니 벤딩 폭을 공개 못 하는 이유가 분명히 있다. 상한선을 미리 공개하면 유형별로 상한선을 받아가려고만 하여 협상 여지가 없어지기 때문에, 공개가 불가능하다.

연구 용역의 경우 사전에 오픈할 수도 있겠다고 생각했지만, 마찬가지로 순위 · 격차를 미리 얘기하고 진행하는 것이어서 협상 여지가 없어진다. 이 부분에 대해 공급자가 느끼는 불편함과 보험자의 책임감 등에서 이해도가 서로 다르다는 것을 깨달았다. 서로 이해할 필요가 있다.

어떻게 보면, 마치 공단이 돈을 주는 마냥 수가협상에서 인상률을 제시하고, 타결을 요구하는 것처럼 보일 수 있다. 하지만 앞에서 말했다시피 공단은 운전자 역할이다. 공급자의 말을 가입자에게 전해 설득하고 가입자들과 소통하여 조율하는데, 객관적인 자료가 없으면, 가입자 설득이 굉장히 힘들다.

예전에 공급자였던 사람이 보험자 입장에서 설득하니, 가입자들이 처음에는 퍼주려고 하냐는 의심의 모습을 보였고 이해시키는 데에 상당한 어려움이 있었다. 물론 기대한 만큼의 인상률도 설득하지 못했었다. 마지막 날, 두 차례 재정소위를 더 열어 가입자들과 소통을 시도했고, 그 과정에서 정당한 공급자 측 요구는 받아들일 수 있도록 설득하였다. 결과적으로 가입자들과는 대화를 통해 상호 이해에 많은 진전이 있었다.

◆ 이번 수가협상 과정에서 느낀 점은?

협상 과정 중 의미 있는 발견은 가입자도 적정수가 · 적정부담의 역할에 대해 공감한다는 사실이다. 공급자 단체가 합리적 · 객관적 근거 및 자료를 제시하여 합리적인 설득 논리를 마련한다면 지갑을 열 준비가 돼 있다는 것을 느꼈다. 

현 수가결정체계는 정부, 보험자, 가입자, 공급자 등 그 누구도 마음대로 결정하지 못하는 안전장치를 가진다. 재정소위에서 벤딩 폭을 정하면 이를 두고 보험자 · 공급자가 협상에서 가입자를 설득하기 위한 사회적 합의안 마련에 노력을 기울이게 된다. 결국 재정소위 설득 과정에서 사회 통념상 납득 안 되는 강경투쟁으로 가입자를 위협하는 단체의 입장은 동의를 구하지 못하는 역효과가 날 수 있다. 이번 결과가 그 점을 보여줬다고 생각한다.

앞으로 보장성 강화가 진행되면서 원가를 산정하고, 플러스 알파가 필요한 부분을 논의하게 된다. 이때 공급자 대표들이 참여하여 적정수가를 설계할 수 있는 구조를 함께 만들고 다듬어 나가기를 기대한다. 

◆ 급여상임이사로서 급여 전반 업무를 총괄하게 됐다. 임기 내 업무 계획이 있다면?

적정수가 체계를 만드는 과정에서 전문성을 발휘하라는 취지로 급여상임이사에 임명됐다고 생각한다. 나 역시도 이사장님과 철학이 같다. 건강보험 하나로 의료를 정상화하겠다는 의지로 직을 수행하고 있다.

적정수가 체계가 완성되려면 5월 1일 출범한 급여전략기획단을 활용하여 원가 수집 · 반영, 하여 수가구조의 틀을 설계하고 정해진 수가가 현장에 적용되면서 발생하는 과다 · 과소 이용 문제를 모니터할 계획이다. 또, 높낮이가 적정한지도 지속적으로 살피고 보완해야 한다. 공단은 구조적인 틀을 만들고 지속적으로 수가체계가 이 틀 안에서 연동되도록 할 것이며, 이 역할에 전적으로 집중할 계획이다.

또한, 사무장병원 문제가 사회적으로 심각하다. 공단의 의료기관지원실 기능을 최대한 활용하여 사무장병원 문제 해결에 주력하겠다. 법인 설립 단계부터 관여할 수 있는 통로가 있어야 근본적인 해결이 가능하다고 본다.

각 지역 의사회가 사무장병원 고발에 적극적으로 참여했으면 한다. 건강보험재정 누수를 막아야만 재정을 정말 필요한 데 사용할 수 있다. 

병 · 의원의 공단에 대한 민원 문제에 대해서도 개선이 필요하다면, 획기적 조치를 위한 논의의 물꼬를 트고 싶다. 불편을 최대한 줄일 수 있는 방향으로 의견을 수렴하여 제도를 개선할 생각이다.
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