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기관/단체


심평원, "신포괄수가제, 장기적으로 봐야 한다"

김선주 교수, 비용 맞추기 위해 간단 · 단순한 검사만 할 가능성 높아

불필요한 비용 지출을 막고 의료 질을 향상하기 위해 도입한 신포괄수가제가 오히려 비용을 증가시키고 복잡한 진단 · 검사, 기술 발전 등을 저해한다는 지적이 제기됐다.

지난 12일 그랜드 워커힐 서울 호텔에서 열린 대한진단검사의학회 2018년 춘계심포지엄에서 건강보험심사평가원(이하 심평원) 공진선 포괄수가실장이 신포괄수가제 시범사업의 향후 계획을 밝혔다. 

신포괄수가제는 기존 행위별 수가제와 포괄수가제의 단점을 보완하고 장점을 결합한 것으로, 진료에 필요한 서비스 대부분은 포괄수가로 묶고, 진료비 차이를 가져오는 고가 서비스 · 의사시술행위 등은 행위별수가로 별도 보상하는 형태이다.

신포괄수가 모형은 ▲포괄수가와 비포괄수가 합으로 결정하고 ▲건당 기준수가와 입원일수만큼의 일당수가로 구분하며 ▲재원일수가 하위 5퍼센타일 이내 혹은 95퍼센타일 이상인 경우 일부 행위 · 약제 · 치료재료는 예외적으로 행위별수가제로 지불하는 등의 특징을 가진다. 또한, ▲병원별 조정계수 적용으로, 병원 특성을 반영한 진료비 지불이 이뤄진다.

신포괄 시범사업 현황을 살펴보면, 2016년 기준 일산병원 자체 분석 결과 신포괄 원가보상률은 인센티브를 포함하여 114.5%이며, 건강보험 보장률은 79.4%에 달한다. 2016년 기준 심평원이 전체 시범기관을 분석한 결과 행위별수가 대비 신포괄수가 수준은 117%이며, 건강보험 보장률의 경우 행위별수가 71.4%, 신포괄수가 77.9%로 6.5%p가 증가했다.

현재 42개 의료기관이 시범사업에 자율적으로 참여하고 있으며 금년 80기관, 오는 2022년에는 200기관 이상을 목표로 하고 있다.



조정계수는 8그룹으로 구분한 유형별 조정계수가 적용된다. ▲병원 간 환자의 '중증도지표'와 효율성 비교 지표인 '재원일수지표'를 사용해 유형별 조정계수를 산출하고 ▲현재 조정계수 방식에 유형별 조정계수 방식을 20% 적용해 연차별로 점점 줄여나갈 예정이다.

정책가산에서는 의료 질 가산, EMR 가산 등은 확대되고, 공공선 가산, 참여 가산은 줄어들며, 효율 · 비급여 가산이 추가로 들어왔다.



공 실장은 "공공병원의 경우 현행 35%의 정책가산이 장기적으로 25%로 줄어들며, 그냥 주는 게 아니라 기본수가, 원가수가 등과 연계해서 추진한다. 민간병원은 비급여를 줄이는 노력을 반영해서 장기적으로 25%까지 줄인다."라고 말했다.

발제 후 질의응답에서 경상대학교 의과대학 김선주 교수는 "신포괄수가제가 불필요한 비용 지출을 많이 줄일 수 있겠으나 복잡한 환자 진단, 고가의 검사, 복잡한 검사, 최신 기술 유입 등과 상충한다. 신포괄수가제를 적용하면 의사는 비용을 맞추기 위해 간단하고 단순한 검사만 할 가능성이 크며, 고가의 검사, 기술 발전 등을 소홀히 할 우려가 있다."라면서, "지출을 최소화하는 것도 중요하지만 새로운 기술 발전도 필요하다. 진단검사뿐만 아니라 모든 분야가 마찬가지이다."라고 주장했다.

공 실장은 "병원 쪽 우려는 충분히 이해한다. 현재로서는 수가에서 고정할 수 있는 기전은 조정계수이다. 조정계수는 행위별에서 발생하는 모든 것을 전부 계산해서 의료기관에 돌려주는 기전으로, 장기적으로 봐야 한다."라고 했다.

인제대학교 의과대학 엄태현 교수는 "시범사업은 정형화된 몇몇 케이스를 토대로 제도를 도입한 후 거기에서 나온 데이터를 가지고 넓게 적용하는 게 본래 취지이다. 본 신포괄수가제 취지는 결국 비용을 낮추고 의료 질을 높이는 건데, 결과적으로 비용이 더 들고 있다. 또, 나온 데이터를 보면 결과가 좋아진 것도 딱히 없다. 본 시범사업이 취지를 달성하지 못한 게 아닌가 싶다. 시범사업이니까 본격적으로 시행하면 잘할 거라는 막연한 추측만 있는 게 아닌가 싶다."라고 지적했다.
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