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행정/보험


"공급자 버티기? 수가협상 최대한 빨리 끝낼 것"

객관적 자료 기반해 5월 중순 가이드라인 나올 듯

문재인 케어 시행으로 수가 보상에 대한 기대심리가 어느 해보다 급증한 가운데, 국민건강보험공단(이하 공단)이 의약단체 협상단과 간담회를 통해 수가인상률을 조율할 계획임을 밝혔다.

국민건강보험공단 출입기자협의회가 지난 24일 오전 11시 30분 공단 원주 본부 기자실에서 지난 2월 5일 자로 발령받은 고영 보험급여실장과 브리핑을 진행했다.

보험급여실은 수가급여부, 약가협상부, 약가사후관리부, 의료복지부 등 4부 20파트 79명으로 구성돼 있으며, 주요 사업은 ▲요양급여비용 환산지수 계약 ▲의료기관 원가 수집 및 계산 ▲약가협상, 위험분담제, 약가제도 개선 등 약가 관리 ▲사용량 · 약가 연동협상 제도개선 및 사후관리 ▲의료급여 등 정부 수탁사업 등이다.

서두에서 고 실장은 "4월 25일부로 임명된 강청희 신임 급여상임이사 소관의 급여전략기획단이 금년 상반기 중으로 구성된다. 그중 보험급여실도 두 개 팀으로 구성됐다. 수가구조 개편, 적정 수가 보상 등의 과제를 어떻게 해나갈지 준비 중이다."라고 언급했다.



◆ 급여전략기획단에 있는 적정수가연구반에 관해 설명해달라.

급여전략기획단은 앞으로 우리가 해야 할 일이 무엇인지를 탐구하는 TF(Task Force Team)이다. 현재 어떤 고유업무가 주어진 것은 아니며, 금년 상반기 중 구성이 완료될 예정이다. ▲적정수가 ▲적정보상 ▲문케어와 관련하여 보험급여비 규모가 커지기 때문에, 지금 방식에서 벗어나 다른 관리를 할 수 있는 능력이 있어야 한다는 차원에서 업무를 개발해나갈 계획이다. 인사발령뿐만 아니라 아직 팀 구성, 사무실 등이 마련되지 않은 관계로 향후 업무가 확정되면 얘기하겠다.

◆ 2019년도 요양급여비용 계약 협상(수가협상) 추진 계획은?

공단 김용익 이사장과 대한의사협회(이하 의협), 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회, 대한조산협회, 보건기관 등 7개 의약단체장이 국민건강보험법 제45조에 따라 매년 협상을 통해 5월 31일까지 다음연도 요양급여비용 중 상대가치점수당 단가인 환산지수를 계약하고 있으며, 협상 결렬 시에는 6월 30일까지 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 결정하게 된다.

금년도 요양급여비용 계약 결과, 평균 인상률 2.28%로 2년 연속 전체 유형을 체결했다. 외부 연구용역 결과를 바탕으로 진료비 급증과 부과체계 개편에 따른 예상수입 감소 등을 고려해 전년도 인상률인 2.37%보다 0.09%p 낮은 수준으로 결정됐다.

올해 수가협상도 예년과 같이 의료물가지수, 재정여건 등 관련 자료와 외부 연구용역 등 객관적 근거자료를 바탕으로 이해관계자와 소통 · 대화를 통해 수용성 높은 수가 계약을 추진하고 있다. 

유형별 진료비 증감 추이, 병원회계자료, 거시경제지표 등 협상 근거자료를 산출 · 분석하고, 협상의 객관적인 근거자료 확보를 위해 외부 연구기관에 의뢰해 기존 환산지수 산출방식에 근거한 유형별 수가조정률을 산출할 예정이며, 그 밖에도 현행 요양급여비용 계약제 운용 방식을 평가하고 개선 방안 도출을 연구과제로 하고 있다. 연구는 작년 12월 말에 시작해 올해 6월에 종료 예정이다.

올해 요양급여비용 계약 협상은 모든 계약 당사자인 협회장 선거 이후 협상단이 구성되는 대로 시작할 예정이다. 5월 11일 이사장 · 의약단체장 간담회를 시작으로 5월 셋째 주부터 협회별로 본격적인 협상에 돌입하며, 최종 협상일은 5월 31일이다. 협상 종료일 다음 날인 6월 1일에 재정운영위원회에서 협상 결과가 심의 · 의결되며, 이에 따라 6월 중 공단과 협상을 체결한 의약단체의 정식 계약서 서명을 위한 체결식이 진행된다.

◆ 오는 5월 진행되는 수가협상 방향은?

올해는 지난해보다는 조금 넘을 것으로 생각한다. 하지만 1%가 미치는 영향은 수천억으로, 재정 영향이 커서 1% 올리는 게 부담이 있다. 금년에는 예년보다 비용 증가 요인이 있을 수 있다. 특히 문케어 추진으로 의료계의 수가 보상에 대한 기대심리가 어느 해보다 높아 있는 실정으로, 금년 수가인상률에 관해 관심이 많을 것으로 예상한다. 공단에서도 얼마를 줘야 할 지 아직 결정하지 못했고, 예측도 어렵다. 오는 5월에 재정운영위원회에 자료를 보고하고 의약단체 협상단과 간담회를 진행하며 조율해봐야 할 것 같다. 

기대심리나 적정 수준이 어느 정도인지 현재 선이 안 잡힌 상태다. 수가협상을 새로 하는 것 같은 기분이다. 여하튼 5월 중순 정도에는 가이드라인이 나오지 않을까 예상한다. 그래서 더욱 조심스럽고, 객관적 자료로 논리를 잘 찾아가야 한다고 생각한다.

◆ 정보 불균형, 원가 산출 방식의 차이 등으로 인한 협상 한계에 대해 대안이 있는지?

총 수가인상조정률에 대한 밴드(가이드라인)를 재정운영위원회에서 받아서 하는 것으로 안다. 그런데 밴드가 얼마인지 모르는 상태에서 수가협상을 진행하니까 내용을 내놓고 공유해야 한다는 의견이 많이 있었다.

이 부분에 대해서 이게 맞는 건지 오히려 생각을 묻고 싶다. 지난해 협상단에서 정확한 숫자를 제시하지 않았으나 어느 정도의 규모인지 분명히 협상 과정에서 전달되지 않았을까 싶다. 금년에도 예전의 방침을 벗어나지 않을 것이고, 숫자가 얼마인지 정확히 말하기 어렵지만 어느 정도의 규모인지는 공유할 수 있을 것 같다.

금년 공단 경영방침에서는 이해관계자와의 소통 · 신뢰를 중요하게 생각한다. 특히 수가개편, 문케어 등은 이해관계자와의 신뢰가 없으면 할 수 없다. 본 수가협상도 이의 한 단초라고 생각하며, 협상 과정에서 공급자에게 신뢰받을 수 있도록 성의를 다해 행동할 계획이다.

◆ 매년 수가협상 시간이 늘어나고 있다. 최근 건강보험정책심의위원회 공급자협의회와 같이 얘기 나누면서 어느 정도 가이드라인을 정한 것으로 안다.

이와 관련해 윤형종 수가급여부장은 "가이드라인은 이미 운영 규정에 있다. 운영 규정에는 5월 31일 자정까지로 돼 있는데, 협상에 들어가면 규정 준수가 현실적으로 어렵다."라고 말했다.

윤 부장은 "양측이 빨리 끝내고 싶어 하지만, 하고 싶은 말을 충분히 하다 보니 늦어진다. 협회별로 보기 때문에 더 그렇다. 협회별로 2~3일 정도 충분히 시간을 들여 대화를 통해 협의하려 하는데 7개 단체다 보니 결국 자정이 넘는 경우가 생긴다. 또, 협상 자리에 같이 있는 상황에서 시간을 조금 넘길 때 우리 쪽에서 딱 끊기도 어렵다."라면서, "이 문제와 관련하여 우리 쪽에서 사전에 얘기를 충분히 했고, 자정 안에 끝내려는 목표는 서로 갖고 있다. 그래도 딱 잘라서 하기가 현실적으로 어렵다."라고 설명했다.

고 실장은 "작년처럼 새벽 5시까지는 안 갈 거다. 그런데 이 건과 관련해 얘기를 해봤지만, 아무리 해도 새벽 1~2시까지는 간다."라고 덧붙였다.

◆ 공급자 단체가 버티기를 해서 서로 맨 마지막에 도장을 찍으려고 한다.

최대한 빨리 끝내도록 하겠다. 사전간담회 할 때 이 부분을 말하고, 그걸 예측해서 진행해줬으면 좋겠다.

◆ 버티기식 수가협상과 관련하여, 올해 초에 수가제도 개선을 위한 협의체를 만들었는데 회의를 진행하면서 얻은 결론은?

금년 수가협상의 경우 신뢰를 회복하고 잘해보려는 의미로 공급자, 가입자 등 관련된 이들을 대상으로 수가협상 시행 전에 전체적인 의견을 들어보는 자리를 마련했다. 공단이 공급자와 가입자 얘기를 각각 듣다 보면 두 당사자 간 서로 의견 교환을 할 수 없기 때문에, 서로 직접 얘기를 들어보자는 차원에서 공단에서 협의체를 제안했다. 

원래는 회의하기로 예정돼 있었으나 갑자기 의협에서 변동 사항이 생기면서 협의체에 나오기 어려운 구조가 됐다. 즉, 지금의 의협 상황에서는 어렵겠다고 판단하여 회의를 진행하지 못 했다.

◆ 의협이 협상을 거부할 경우 협상은 어떻게 진행되는지?

최대집 의협 회장 당선인이 건정심을 탈퇴할 수 있고, 수가협상도 거부하겠다고 했으며, 잘 받아야 3%라는 말도 했다. 우리도 의협이 협상에 들어올지 궁금하다. 아직 공식적으로 연락받은 것은 없다. 4월 말경이 되면 우리 협상단 명단을 제공하고, 단체 협상단 명단을 받는다. 그때 의협에서 명단을 주면 들어오는 것으로 생각하고 있다. 꼭 들어왔으면 좋겠다.

◆ 의협 사례처럼 시작 전에 안 한다고 한 전례가 있는지? 또, 의협이 안 하겠다고 하면, 남은 파이는 남은 단체가 가져가는지?

딱 한 번 들어왔다가 나간 적은 있지만, 아예 안 하겠다고 한 적은 없다.

의협이 안 하겠다고 하면, 여러 가능성이 있다. 없는 것처럼 의협을 제외하고 나머지 단체와 파이를 협상할 것인지, 들어오지 않아도 객관적인 자료 등에 따라갈 것인지는 머릿속으로 상상만 하고 있다. 전략적으로 결정해야 할 것 같다. 5월경에는 답을 쓸 수 있지 않을까 싶다.

◆ 급여상임이사로 전 의협 상근부회장이 임명됐다.

나도 아직 뵙지 못했다. 임명된 건 신문보고 알았다. 지금은 전문가 시대이니만큼 전문가가 많아졌고, 예전처럼 전문 직종에 제한된 시대가 아니기 때문에 내 나름의 기대를 하고 있다. 강청희 이사가 이전에 여러 분야의 일을 해왔고, 정책에 대한 인식도 높은 것으로 안다. 공단에 오면 이사장과 소통을 잘 할 것으로 예상 · 기대하고 있다.

◆ 상견례 일정과 협상단 명단이 알고 싶다.

4월 말 협상단 명단을 교환하고, 5월 11일 이사장과 의약단체장 간담회를 통해 수가협상이 시작된다고 발표한다. 이후 바로 본격적 협상이 이뤄진다. 공단의 협상단 명단은 아직 정해지지 않았다. 예년처럼 전통적으로 들어가는 이들이 들어갈 거 같다. 

◆ 신포괄수가 적용 확대를 위한 의료기관 원가수집 계획은?

원가에 기반을 둔 신포괄수가제 적용 확대를 위해 의료기관 원가 자료를 수집 · 계산하고 있다. 지난해 기획했던 '2016년 회계연도 요양기관 원가자료 수집 및 계산' 사업을 진행했고, '원가기반 신포괄수가 적용 확대(2021년)' 계획에 따라 단계적으로 신포괄 참여 민간병원 수를 확대할 예정이며, 금년에는 약 80개, 2019년 100개, 2022년 200개 의료기관으로부터 원가자료를 제출받을 예정이다. 

또한, 2017년 회계연도 요양기관 원가자료 수집 · 계산 외부용역을 추진 중이며, '원가기반 신포괄수가 적용 확대(2021년)' 계획에 따라 원가자료의 안정적 관리 및 정보보안 강화를 위해 원가수집 · 계산 시스템 고도화 및 서버구축 사업의 외부용역을 추진 중이다.

◆ 신포괄수가제 원가계산을 위한 연구용역 진행 경과 및 정확한 원가자료 수집을 위한 향후 계획은?

원가자료 수집 및 분석과 관련해, 2013년과 2015년 두 차례에 걸쳐 원가 전문가와 공동으로 연구용역을 진행한 바 있다. ▲2013년에는 연세대 이해종 교수와 '포괄수가 원가분석체계 구축방안'을 ▲2015년에는 충북대 강길원 교수와 '포괄수가 원가분석방법론 연구'를 진행했다. ▲2016년에는 보건사회연구원 신현웅 박사가 '원가기반 신포괄수가 조정방안 연구'를 진행했다. 

금년에는 신포괄수가제 참여기관을 민간으로 확대해 약 80개 의료기관으로부터 원가자료를 제출받아, 제출한 기관 간 원가자료의 비교 · 분석을 통해 더욱 정확한 원가자료를 확보하고자 한다. 아울러 정확한 원가자료 수집을 위해 이미 구축된 원가 시스템 프로그램을 지속적으로 개선하고 있고, 올해 12월까지 원가시스템 고도화 사업을 완성도 있게 마무리할 예정이다.

◆ 심평원의 경우 신포괄 자체가 아니라 원가 자체에 대한 연구용역을 한다고 들었는데, 공단 · 심평원 역할이 바뀐 것 같다.

공단이 가진 자료는 각 행위의 원가를 분석할 수 있도록 한 전체 병원 자료 기반의 원가 베이스 자료이다. 심평원에서 하는 것은 회계자료이다. 회계자료는 경영수지를 보는 것이며, 경영수지가 좋다고 원가가 높다고 말할 수 있는 건 아니다. 경영수지와 원가는 다른 것이며, 회계자료는 원가보존율이 아닌 수준을 보는 것이다.

그런데 원가는 무엇을 원가로 정의하느냐에 따라 값이 달라진다. 표준원가는 표준화된 자료 · 방법으로 산출해서 공급자, 공단, 국민이 모두 수용할 수 있는 객관적 자료여야 한다. 이 자료가 있어야 '원가+α'를 얘기할 수 있기 때문에, 공단에서 다시 자료를 구축할 필요가 있다.

◆ 약가협상 계획은?

약가협상은 신약 및 사용량 증가 약제 등에 대해 공단과 제약사 간 협상을 통해 적정 가격을 결정하는 제도로, 2006년 약제비 적정화 방안의 일환으로 도입돼 2007년부터 시행하고 있다.

2013년부터 금년 3월까지 최근 5년간 총 697개 품목(426개 성분) 협상을 완료했고, 그중 666개 품목(400개 성분)을 합의했으며, 31개 품목(26개 성분)이 결렬됐다. 합의율은 95.6%이다. 평균 약가협상 기간은 58일로, 60일의 협상 기간을 준수하고 있다. 



2007년부터 현재까지의 협상 현황을 살펴보면, 총 1,377개 품목 협상과 1,255개 품목 합의가 이뤄졌고, 합의율은 91.1%이다. 이 중 신약이 453개 품목(32.9%)이고, 사용량 · 약가 연동이 629개 품목(45.7%)이다.

현재 협상진행 중인 품목은 신약, 위험분담 재계약, 예상 청구금액, 사용범위 확대, 사용량 · 약가 연동 등 6개 품목이다.

의약품의 환자 치료 접근성 강화를 위해 현재까지 총 30개 약제에 대해 위험분담계약을 체결했다. 특히 지난해에는 총 계약약제의 절반인 15개 약제의 계약을 체결해, 급여 필요성이 높은 면역항암제, 말기유방암치료제, 비소세포폐암 치료제 등이 등재됐다.

공단에서는 문재인 정부의 건강보험 보장성 강화 정책(이하 문케어)에 따라 신약의 접근성을 제고하고 약품비 지출 관리의 효율성을 높이고자 ▲신약의 보장성 강화를 위해 위험분담제도 개선 ▲의약품 등재 후 재평가 방안 마련 ▲제약사 이행사항 관리 강화를 위한 약가협상 협의서 정비 등 지속적으로 제도를 개선할 계획이다.

현재 고가항암제 등에 대한 급여 요구가 증가하고, 업계는 위험분담대상 약제가 너무 제한적이라 제도 실효성이 떨어진다고 주장하고 있기 때문에, 간담회 등을 통해 업계 의견을 수렴하고 개선 필요사항 · 개선방안 등을 검토하여 보건복지부(이하 복지부) · 건강보험심사평가원(이하 심평원)과 협의할 예정이다.

또한, 현재 약제 등재 시 치료 효과 · 비용 효과성에 따라 가격을 결정하고 있으나, 등재 후 실제 임상에서 효과 및 비용효과성 평가 기전이 부재한 상황이다. 이에 실제 임상자료 · 청구자료 등을 활용한 재평가 및 그에 따른 사후관리 방안 마련을 위해 '의약품 등재 후 임상적 자료 등을 활용한 평가 및 관리방안' 연구 용역을 추진할 예정이다. 

고가 약제 등재로 신약에 대한 사후관리와 제약사의 이행 의무사항에 대한 관리 필요성도 증가해 '약가협상 합의서'에 제약사 이행사항 등을 추가해 신약에 대한 관리를 강화하고자 한다. 이행사항은 모드 함량 의약품 공급 의무, 3상 임상시험 조건부허가 약제의 임상시험 자료 제출 기한 준수, 의약품 품질 관리 의무 등이다.

◆ 약가협상 합의서에 3가지 이행사항 추가 시 제약사가 수용할지 의문이 든다.

계약서 정비는 협상의 절차, 방법, 내용을 바꾸는 게 아니다. 약가를 협상하고 마지막에 합의서를 쓰는데, 약마다 조건이 다르기 때문에 계약서상 그런 것들이 사후에 문제 되지 않도록 잘 정비한다는 내용이다. 

즉, 계약서를 강화해서 협상 시 어떤 조건을 더 높이는 게 아니라 협상은 지금처럼 하면서 계약서를 더 구체적으로 쓰고 계약한 내용을 명시할 수 있도록 계약서를 좀 더 꼼꼼하게 쓴다는 차원의 정비이다.

◆ 약가협상 투명성 제고를 위한 대안은?

공단은 약가협상지침 등에 따라 협상을 진행하고 있으며, 협상약제 배정기준, 협상단 윤리강령 실천 행동수칙 등 내부지침을 강화해 협상의 투명성 · 일관성을 제고하고 있다. 협상단 본인과 가족까지도 제약사 근무내역 등을 모니터링해 배정하고, 변동사항 발생 시 매뉴얼에 따라 신고 및 관리하고 있다.

대외적으로는, 협상 시스템의 내부규정 및 국제표준 절차를 엄중히 준수함을 인정하는 ISO 9001 인증을 6년 연속 획득하고 있고, 제약사와 협상 과정에서도 공단이 공개할 수 있는 청구자료 등은 공유하면서 협상을 진행하며, 협상 약제의 타결 여부와 사용량 · 약가 연동제 모니터링 대상 약제 등은 홈페이지에 공개하고 있다.

◆ 최근 제약바이오협회에서 문재인 케어에 따른 약가 인하가 불가피하다는 연구결과를 발표했다. 아울러 일부에서 목표관리제(총액관리제) 도입이 불가피하다는 관측이 나온다.

목표관리제 얘기는 항상 나오고 있다. 그런데 우리나라 건강보험 제도권 내에서는 받는 쪽에서 너무 불편해하기 때문에 이를 굉장히 신중하게 접근해야 할 것 같다.

복지부에서는 지난해 10월 20일 목표관리제 도입을 결정한 바 없다고 공식적으로 밝혔기 때문에 이 부분은 우려인 것 같다.

◆ 직제 규정 개편을 통해서 약무직 승진 기회를 오픈한 것으로 안다.

전문직 특성이 자기 일 PR을 잘 못 한다. 일반 직원보다 더 많은 일을 하고 업무 질도 높은데 이를 약무직들이 외부로 잘 알리지 못했던 것 같다.

약무직과 관련해 대한민국 최고의 인재 풀이라고 자부하고 있다. 이분들이 계속 약무직만 할 수 없기 때문에 자기 PR과 더불어 관리자로 키워서 다른 업무와 접목하여 전문성을 최대로 살릴 수 있게 하려 한다.

내가 있는 동안은 약무직을 더 많이 채용하고, 그 안에서 선의의 경쟁을 통해 좋은 인재를 발굴할 수 있도록 하겠다.

◆ 위험분담제도 개선 여지는?

고가의약품은 굉장히 예민한 부분이지만 검토할 필요는 있다. 선등재 · 후평가와 관련해 등재를 바로 하는 부분은 신중해야 할 것 같다. 이 부분도 복지부, 심평원과 함께 논의 · 검토해보겠다.

검토는 하겠다. 그런데 어쨌든 선등재 후평가. 아까 말한 평가 기준이 지금 완벽하지 않은데 등재를 바로 하는 부분은 신중해야 할 거 같다. 이 부분도 검토해보겠다.

◆ 최근 올리타정의 개발 중단 발표와 관련해 공단의 후속 조치는?

후속 조치는 아직 확정된 게 없으며, 식약처 조치결과에 따라 대응방안을 마련할 예정이다. 올리타정이 급여에서 제외되더라도 동일 적응증의 대체 약제가 있어 큰 혼란은 없을 것으로 예상하지만, 약을 먹는 환자에게 피해 없도록 복지부와 적극적으로 협의하겠다.

◆ 사용량 약가협상부를 약가사후관리부로 명칭을 바꾼 이유는? 

기존 명칭 사용량협상부는 사용량 · 약가 연동 협상만 하는 부서로 생각될 수 있었다. 우리 부는 사용량 · 약가 연동 협상 외에도 사용범위 확대 약가 협상 등 등재 이후 약가를 조정하는 업무를 전담 수행하며, 약가사후관리의 중요성도 증대되고 있으므로 명칭을 변경했다.

약가 뿐 아니라 적정 사용도 사후관리하기 위해 ▲현재 외국사례 벤치마킹 ▲약물 오남용이 쉬운 사용행태 분석 등의 업무를 추진 중이다.

◆ 사용량 약가협상 시 증가분(절대 금액)이 높은 약제를 대상으로 적용해야 한다는 지적이 있다. 청구액의 증가율뿐만 아니라 증가액에 대한 부분을 재협상 기전으로 반영하려면 관련 규정 개선이 필요해 보인다. 

일리 있는 말이다. 그런데 이 부분을 개선하려면 상당히 많은 과정을 거쳐야 하며, 제약사, 복지부 등 이해관계자와 소통 · 협의와 더불어 보험재정에 미치는 영향 등의 면밀한 검토가 선행돼야 한다.

◆ 약가 사후관리 계획은?

약제 등재 후 청구금액이 신약은 예상청구액 대비 30%, 기 등재약은 전년 대비 60% 또는 50억 이상 증가한 경우 제약사와 공단이 약가협상을 통해 약가를 조정한다. 2009년부터 올해 3월 말까지 629개 품목을 협상했고, 597개 품목의 가격을 인하했다. 매년 약 66개 품목을 협상 대상으로 선정하며, 이는 전체 급여약품 중 0.3%로 미미한 수준이다. 또, 지난해 5월부터 약가 인하 시기를 종전 대비 2개월 단축했다. 

급여약품의 사용범위 확대 시 약가협상 제도를 도입한다. 기존에는 사용범위 확대 시 추가지출액 규모에 따라 최대 5% 약가를 인하했는데, 이를 개선해 추가지출액이 1백억 원 이상 시 약가협상을 통해 약가를 인하한다.

사용량 · 약가 연동협상 제도 개선과 관련해서는 제약사 간담회, 전문가 자문 등을 통해 보완사항을 도출하고, 정책연구원 협업 및 복지부 협의 등을 통해 제도 개선안을 마련할 예정이다.

또한, 사용량 · 약가 연동협상 '청구액 분석' 등 모니터링을 다각화할 예정이다. 효능군 분류, 약가 이력 등 기초데이터 구축 및 다양한 방법으로 시범 모니터링, 내 · 외부 전문가 자문 등을 통해 모니터링안을 도출할 계획이다.

◆ 의약품 등재 후 평가 사후관리 방안을 모색하기 위한 연구용역을 실시한다고 했다.

올해는 연구를 먼저 해보는 식으로 방향성을 잡는 해로 하겠다. 

표적항암제, 면역항암제 등 고가 신약이 다수 유입되고 있는데 등재 후 치료 효과, 비용 · 효과성, 재정 영향 등 재평가가 미흡했다. 등재 후 임상적 자료 등을 활용해 평가하고, 그 결과를 토대로 국내 도입 가능한 사후관리 방안을 도출하고자 한다. 금년 5월 중 연구용역 계약을 체결하고 오는 12월 완료될 예정이다.

◆ 의료급여 등 수탁업무의 추진 사항 및 계획은?

공단에서는 시 · 군 · 구 지방자치단체(이하 지자체)로부터 의료급여 업무를 복지부 · 질병관리본부 등으로부터 치매치료비 지원, 장애인의료비 지원, 공무상요양비 지급 등 7종 사업을 위탁받아 수행하고 있다.

현재 의료급여 수급권자 자격관리 및 수탁사업에 대한 지급업무를 수행하고 있다. 2017년도 말 기준 의료급여 수급권자는 1종 106만 명, 2종 42만 명으로 총 148만 명이고, 지급액은 의료급여 72,195억 원, 기타 수탁업무 1,596억 원으로 총 73,791억 원이다. 

또한, 의료급여 재정추계 · 모니터링을 통해 예산 · 정책 지원을 하고 있다. 의료급여사업 예산편성 자료로 재정추계를 매월 제공 중이며, 지속적인 모니터링으로 사업환경 · 지출현황 분석을 통한 재정 건전화 방안 마련을 지원하고 있다. 이와 더불어 개인별 의료이용 및 건강정보 알림서비스를 연 3회 실시하며, 장기입원자 사례관리 자료 제공으로 적정 의료 이용을 지원한다.

추진 계획으로는 지급 업무의 적기 수행 및 의료급여 재정 추계자료 제공 등으로 '중장기 재정전망' 및 '재정관리'를 지원하며, 의료급여 재정누수 방지를 위한 부당청구 유형 발췌 확대 및 시 · 도별 체납처분 교육 등 보장기관 담당자 징수역량 교육지원으로 사후관리를 강화할 예정이다.

◆ 연말마다 의료급여 미지급 사태가 반복되고 있다.

의료급여 보장성 확대 및 인구 고령화 등에 따라 의료급여 진료비는 급증하고 있으나, 단순 상향식 의료급여비 예산 배정으로 연말 미지급 사태가 반복되고 있다. 

공단에서는 지난해부터 진료비 증가요인에 대한 모니터링 및 재정추계를 통해 정부의 의료급여재정관리 업무를 지원하고 있으며, 적정재원 확보 및 적기지급을 위해 복지부 · 지자체와 적극적으로 노력하고 있다. 

의료급여 재원은 국고 및 지자체가 부담하고 있으며, 시도별 미지급 현황은 예산집행 시기 차이 등으로 세부공개는 곤란하다.

◆ 의료급여의 재정누수 관리 방안은?

의료급여 관련 재정누수 현황은 별도 관리하고 있지 않으나, 보장기관(지자체)에서 부당이득 결정 및 징수를 할 수 있도록 부당청구 의심 자료를 제공하고 있다. ▲장기입원자 등 사례관리업무 지원을 통한 적정의료이용 유도 ▲사무장병원 적발 강화 지원 ▲부당청구 유형 확대 등 재정누수 방지를 위한 노력을 심평원과의 협업으로 지속적으로 추진할 예정이다.
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