일차의료, 인두제+행위별수가제로 전환 건의

공단 선진화委 “지불단위 포괄화 및 상대가치 개선 필요”

공단 선진화위원회는 일차의료 부문의 지불방식을 현재의 행위별수가가 아닌 ‘인두제’를 혼용하는 형태로 전환해야 한다고 제시됐다.

또, 행위별수가, DRG, 일당정액수가 등이 혼용되어 사용되고 있는 영역별 지불제도를 포괄화해야 한다고 제안했다.

국민건강보험공단(이사장 정형근) 건강보장선진화위원회는 ‘건강보장선진화를 위한 미래전략’보고서에서 현재의 DRG에 대한 참여율이 저조하고, 행위별수가제와 상대가치점수에 불균형을 초래하고 있다며 지불단위의 포괄이 필요하다고 주장했다.

선진화위원회는 “일차의료 부문 인두제를 개발ㆍ적용해야 한다”며 “건강관리의사제 도입과 관련해 인두제 모형 개발을 진행해야 한다. 행위별수가제하에서 포괄적인 일차의료서비스를 제공하는 것은 쉽지않으며, 만성질환 관리와 통합적 케어가 가능하도록 필요한 서비스 항목을 중심으로 인두제 모형을 개발해야 한다”고 주장했다.

이와 함께 병원의 외래진료와 의원의 입원진료를 대폭 축소하기 위해 병원부문 외래진료에 대해서는 지불 단위를 포괄화하기 위한 별도의 기전이 필요하다고 말했다.

또한, 선진화위원회는 “의료기관의 기능정립 완결단계에서 병원 외래 서비스 중 입원진료의 연장선상에 있는 부분에 대해서는 입원 신포괄수가의 범주 속에 포함시키는 방법이 적합하다”며 “입원진료가 외래로 대체된 경우나 통원수술 등의 케이스에 대해서는 외래 포괄수가제 모형을 개발할 필요가 있다”고 설명했다.

이어 “인두제와 행위별수가의 구성비율은 시간의 경과에 따라 적정화가 가능하다. 인두액은 환자의 기본건강관리에 필요한 요소에 대한 비용으로, 연령, 성별, 질병력 등 위험력을 고려해 보정된 인두액을 설정하는 것이 타당하다”고 덧붙였다.

선진화위원회는 신포괄수가제 단기 개선을 위해 환자 본인부담은 행위별 부담으로 하고 선택진료비에 대한 보완을 주문했다.

환자 본인부담은 지불제도로서의 행위별수가를 신포괄수가로 하더라도 환자 본인 부담은 행위별로 함으로써, 환자 비용부담의 형평성을 제고하고 도덕적 행위를 방지해야 한다고 강조했다.

선택진료비에 대해서는 모든 상급종합전문병원과 일부 병원에서 실시하고 있는 선택진료비는 행위별로 청구됨으로써 DRG 또는 신포괄수가의 기대효과를 반감시키는 요인이 되는 만큼 이에 대한 대책 및 보완이 필요하다고 주문했다.

입원진료 부문의 지불단위 포괄화는 신포괄수가제의 확대 방식이다. 이를 위해 현재 진행 중인 신포괄수가제 시범사업 결과에 대한 엄밀한 평가를 기반으로 적용을 확대하자는 것이다.

아울러, 보험자 병원에서 국공립병원 중심으로 적용을 확대하고 이후 민간병원에도 신포괄수가제를 적용할 수 있어야 한다고 보았다.

선진화위원회는 “시범사업을 통해 결정된 단일 수가로서의 포괄지불 금액이 비시범기관에 확대 적용가능할 때 수용가능 한 변이(편차)에 대해서도 면밀한 검토가 있어야 한다”고 건의했다.

한편, 선진화위원회는 행위별수가제에 대해 근본적으로 유지하는 것이 필요한 경우 이외에도 지불단위 포괄화의 이행단계에서 유지될 수 있다는 판단이다.

위원회는 “어떤 경우라도 행위별수가제의 기본구조를 합리화할 필요가 있으므로, 현행 상대가치점수체계 개편 작업을 지속화해야 한다”며 “진료과목 간 불균형 해소 및 기본진료비를 포함한 상대가치개발 등의 보완작업을 추진해야 한다”고 강조했다.