“비의료인 개설, 요양기관에 대해 집중조사”

건보공단, 비급여 실태-부당청구 등 재정누수 요인 중점

건보공단이 올해 건강보험재정 안정성을 위해 연중 3개 지역본부를 중심으로 비의료인 개설 요양기관, 전문재활 물리치료기관과 등을 집중조사한다.

또, 요양기관의 비급여 규모 파악 및 지불제도 개편 방안 모색 및 부당ㆍ착오청구의 확인을 강화해 보험재정의 누수요인을 적발할 방침이다.

최근 국회 보건복지가족위원회에 제출된 국민건강보험공단(이사장 정형근)의 ‘2010년도 주요업무 추진계획’에 따르면 주안점을 건강보험재정 안정에 주력한다는 내용이 주를 이루고 있다.

공단은 이를 위해 건강보험재정에서 누수되고 있는 부분을 찾아내는데 총력을 기울일 것으로 보인다. 무엇보다도 ‘요양기관의 착오ㆍ부당청구’확인을 크게 강화한다.

공단은 부당청구기관을 체계적으로 조사 및 국민감시체계 구축을 강화한다는 계획이다. 현재 연 2회 300만건의 진료내역 통보도 올해부터는 연4회 600만건으로 늘린다. 아울러 연중, 3개 지역본부 단위로 전국 일제 기획조사를 벌일 계획이다.

특히 기획조사에서는 비의료인 개설 요양기관, 전문재활 물리치료 등도 집중적으로 조사해 적발해 낼 방침이다. 뿐만 아니라 공단은 데이터 마이닝 기법을 활용, 부당청구 관리모형을 개발해 고도화-정교화를 통한 재정 누수 방지에 나선다.

이번 시스템은 오는 6월까지 구축을 완료하고 7월부터 적용하게 된다.

또한, 공단은 수가관리 적정화 및 지불제도 개선도 추진한다. 진료비 지불제도 발전방안을 모색하기 위해 총액규모, 배부 및 정산방법 등 세부 실행방안을 수립하기로 했다.

이를 위해 공단은 정부, 보험자, 공급자, 가입자가 참여하는 선진제도 시찰을 추진하게 된다. 당초 계획은 올해 1월 예정됐으나 여러 상황으로 인해 오는 하반기 선진제도 시찰이 있을 예정인 것으로 알려졌다.

이와 함께 수가계약 및 보장성 확대 항목 개발을 위해 ‘비급여 규모’실태 파악에 나선다.

외부전문가 등을 포함한 비급여 규모 파악 추진 협의체를 구성할 예정이다. 이를 통해 비급여와 국민부담과의 관계, 비용-효과성 등 사회적 공감대를 형성, 비급여 관리 등 급여제도 개선을 위한 연구용역 및 정책을 건의할 것으로 보인다.

건보공단의 이 같은 방안들은 결국, 재정전망이 밝지 않기 때문으로 어떻게든 누수를 막겠다는 의지의 표명으로 해석되고 있다. 공단이 추계한 2010년도 건강보험재정 전망에 따르면 지난해 말 당기적자 32억원 발생과 함께 수가인상(2.05%) 그리고 연 6500억원의 신규 보장성 강화 등에 따라 큰 폭의 지출이 있을 것으로 예상됐다.

공단은 “재정안정을 통한 지속가능한 건강보험 제도 유지를 위해 보험료 징수관리 강화와 진료내역 확인, 부당청구, 약제비 지출 효율화 등 부문별 재정관리에 만전을 기해야 한다”고 밝혔다.

이어 공단은 “비용과 사용량을 적절하게 관리할 수 있는 보험급여비 지불제도 개선과 적정 의료서비스 수급을 위한 의료전달체계 마련 등이 필요하다”고 덧붙였다.

한편, 건보공단은 올해 현행 종이 건강보험증의 문제점 개선을 위해 ‘전자건강보험증’도입 추진, 검진기관 관리, 장기요양기관의 불법-부당행위 근절, 약제비 지출 적정화 및 정책지원 강화 등을 주요업무로 추진할 예정이다.