다 알고 있는 부당청구 “제발, 이제 그만!”

[파일첨부] 심평원, 80%이상 적발된 다빈도 유형 공개

[파일첨부]산정기준 위반 등 다양한 사유를 통한 부당청구가 해마다 줄어들고 있자 심평원이 다양한 유형을 의료계에 안내하며 주의를 요구하고 나섰다.

요양기관의 부당청구율은 현지조사 시 많게 90%를 상회하고 있으며, 평균 80%의 부당청구가 적발되고 있는 상황이다. 이에 건강보험심사평가원(원장 송재성)은 의료계에 2008년도 현지조사 결과에 의한 다빈도 부당청구 유형 및 사례를 안내하고 나섰다.

심평원이 요양기관에 대한 현지조사 결과에 의하면 지난 2008년 865개 기관에서 86.4%인 764개 기관에서 부당청구 한 사실이 확인됐다. 부당청구 금액만도 166억원에 달했으며, 이는 부당기관당 평균 2218만원에 달했다. 또한, 심평원이 2009년 요양병원 89개 기관을 현지조사 한 결과 81개 기관에서도 39억원의 부당이 확인되기도 했다.

의료기관의 다빈도 부당청구 유형은 ▲산정기준 위반 ▲재료비용 부당징수 ▲비급여 징수 ▲의약품비용 과다징수 ▲행위료 부당징수 등을 꼽을 수 있다.

예를들어 계속 입원해 치료 받고 있는자의 입원료는 입원료를 체감해 요양급여비용을 청구하해 하나, 2006년 1월 1일~2008년 5월 31일(총29개월)동안 병원내에 실제 계속 입원해 치료 받고 있는 장기 입원환자에 대해 퇴원해 외래진료를 받고 그 이후에 재입원한 것으로 입원기간을 분리해 입원료 및 외래진찰료비용을 요양급여비용으로 청구한 경우를 들 수 있다.

다음은 심평원이 공개한 다빈도 부당청구 유형 및 사례이다.

▶산정기준 위반
-중환자실 입원실은 ‘의료법’ 시행규칙 제34조[별표]에 정한 적정인력, 시설, 장비를 갖추어야 하므로 기준에 적합하지 않은 경우는 일반병실임에도 중환자실 입원료로 요양급여비용을 청구
-식품의약품안전청장으로부터 1회 사용하도록 허가받은 치료재료인 Angiography catheter(중분류:J4001), PTCA guiding catheter (중분류:J4086), EP catheter(중분류:J4601), introducer sheath (중분류:J5001), Angiography용 guide wire(중분류:J6001) 등 품목에 대하여 소독하여 여러번 사용하고 “치료재료 급여·비급여목록 및 급여상한금액표”에 의한 상한금액으로 1회 사용한 것으로 요양급여비용을 청구

▶재료비용 부당징수
-처치 및 수술 시에 사용된 약제 및 치료재료비용은 소정점수에 포함되므로 별도 산정할 수 없으나, 수술 시 Drape set등 (drape포, 수술가운)을 사용하고 수진자에게 별도 비용을 징수
-주사료, 처치 및 수술료 등에 포함되어 별도 징수 할 수 없는 헤파린락, Extension tube, 레빈튜브 등을 수진자에게 비급여로 징수함. 또한, 소정입원료에 포함되어 별도 징수할 수 없는 기저귀 등의 적출물처리비용을 수진자에게 별도 징수

▶비급여 징수
-요양급여비용 산정대상인 C형 간염항체검사를 수진자에게 실시하고 그에 대한 비용을 비급여 징수
-심부자극전자기장치료요법은 요양급여산정기준에 의거 심층열치료(1일당)로 산정하여야 함에도 수진자에게 비급여 징수

▶진찰료 거짓청구
-실제 내원하여 진료 받은 사실이 없음에도 내원하여 진료한 것으로 진료기록부(전자챠트)에 기록(입력) 후 원외처방전을 발행하고 진찰료을 청구
-일부 수진자의 경우 A약국직원과 B약국의 직원이 약국의 지인 및 친인척의 인적사항과 증상 등을 기록한 메모지를 가져와 원외처방전 발급을 요청하면 실제 내원하지 않아 진료하지 않았음에도 진료한 것으로 진료기록부에 거짓으로 기록하고 원외처방전을 발급 후 진찰료 청구

한편, 보건복지가족부는 요양기관의 부당청구가 줄어들지 않자 허위ㆍ부당청구기관 명단을 공개한다는 방침이다.

복지부는 기존의 사후관리제도의 틀로는 허위청구 기관 근절에 한계가 있다는 인식으로 사실상 허위청구 기관이 의료계에서 발붙이지 못하도록 △허위청구기관에 대한 명단 공표제 △검찰 고발 및 별도의 이력관리체계 구축을 통한 상시 모니터링 체계구축 △건강보험 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 요양기관 등에 대한 이행점검조사 강화할 예정이다.