병의원 허위·부당청구 걸려도 ‘극성’ 여전!

심평원 지능화된 유형 공개, 장비업체서 데이터 조작까지

의료기관들의 허위ㆍ부당청구 유형이 그치지 않고 있는 것으로 밝혀졌다. 입ㆍ내원일수 허위청구를 비롯 증일청구, 무자격자가 실시한 진료비 청구, 이중청구, 데이터 조작 등의 방법이 다양하게 일어나고 있다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 최근 2010년도 허위ㆍ부당청구 유형 및 사례를 공개했다. 공개된 요양기관들의 허위-부당청구 유형은 그동안 발생했던 사례들과 크게 다르지 않은 모습을 보였다.

직원의 가족, 친척, 지인 등 요양급여비용이 청구된 해당일자에 실제 내원해 진료 받은 사실이 없음에도, 내원해 진료 받은 것으로 진찰료, 주사료, 이학요법료 등의 진료내역을 컴퓨터에 입력하고 요양급여비용으로 부당하게 청구하는 행태가 여전했다.

또한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 점이나 검버섯, 주근깨 등을 치료하고 비급여로 전액 본인부담금을 징수하고 이를 요양급여비용으로 청구 할 수 없는데도 청구하는 사례도 여전했다.

즉 이번에 공개된 의원의 허위ㆍ부당청구 유형에 의하면, 서면진료기록부에 비급여 진료내역 등을 기록하고 컴퓨터에는 감염성 피부염(L303), 기타요인에 의한 자극성 접촉피부염(L248)등의 상병으로 내원해 진료 한 것으로 진찰료를 요양급여비용으로 부당하게 청구(본인부담금은 징수하지 않음)한 것으로 드러났다.

심지어 의원급에서는 요류역학검사 결과가 요실금수술 인정기준에 해당되지 않았음에도, 장비업체 직원이 요양급여 기준에 맞게 조작해준 데이터를 저장하고 이를 출력해 진료기록부에 첨부한 후 요실금수술료 등을 요양급여비용으로 청구해 적발됐다.

또한, A물리치료사가 오후 5시에 퇴근한 2009년 5월 1일부터 2010년 4월 16일 기간동안 간호조무사가 시행한 물리치료를 요양급여비용으로 부당하게 청구했다.

병원급에서는 실구입가 위반청구와 간호인력 차등수가 기준 등과 관련한 부당청구도 많았다.

요양급여에 소요된 약제의 비용은 요양기관이 실제 사용한 약제의 실 구입 가격으로 산정해야 하는데도 이를 위반한 사례도 많았다.

C병원은 A제약회사에서 디멘틴정(A25055541, 661900170, 상한금액:1,262원)을 2009년 12월 21일부터 2010년 9월 29일까지 2,500정(500정×5회) 구입하면서 2,500정을 할증 받아 5,000정을 사용하고서도 실구입가 산출 시에는 할증 받은 수량을 포함하지 않고 약제비용을 산출, 실제 구입한 금액과 다르게 요양급여비용을 청구하는 사례도 있었다.

간호등급과 관련한 부당청구 유형을 살펴보면, 간호부장, 간호과장 등 총 3명은 2008년 8월 6일부터 2011년 1월 21일까지 당해 병원 간호인력 관리업무를 주로 담당해, 간호등급 산정대상에 포함 할 수 없음에도 간호등급 산정대상(적용기간: 2008년4/4분기부터 2010년1/4분기)에 포함해 요양병원 입원료 차등제를 부당하게 청구하는 사례가 흔하게 발생한 것으로 조사됐다.