허위ㆍ부당청구 근절에 전방위 압박 “비상!”

기획현지조사 예고…공단-심평원 공조 등 전략 다양화

요양기관의 허위ㆍ부당청구 척결에 보건복지부를 비롯 산하 보검관련기관들이 동시 다발적으로 나서 강력한 의지를 보이고 있어 매우 주목된다.

보건복지가족부와 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 하나같이 허위ㆍ부당청구 기관을 적발하겠다는 강한 의지를 표명하고 나섰다.

복지부나 공단, 심평원이 이처럼 허위ㆍ부당청구에 중점을 두는 것은 이를 통해 건강보험재정의 누수가 발생하고 그 금액이 적지 않기 때문이다.

복지부는 최근 2010년도 요양기관에 대한 기획현지조사 대상항목을 공개했다. 복지부는 올해 2/4분기 ‘수시 개폐업 기관’, 3/4분기 ‘의료소비자생활협동조합 및 사단법인 기관’, 4/4분기 ‘본인부담금 징수’ 등 각 항목별로 30개 기관을 선정, 조사한다는 방침이다.

그러나 기획현지조사는 사회적으로 문제가 야기된 사안 등에 대해 현지 조사를 실시하는 것으로 일반적인 정기조사와는 달리 운용된다.

현지조사를 통해 적발된 요양기관의 허위·부당청구는 2006년 92만2492건(139억1000만원), 2007년 93만1374건(136억2700만원), 2008년 118만4584건(167억5200만원), 2009년 상반기 66만7102건(47억5400만원)등으로 집계되고 있다.

또한, 복지부는 298개 요양병원을 대상으로 한 요양병원 의료자원 운용실태 조사(2009년 11월30일~12월4일)에서 122개 요양병원이 의료인력 등을 편법적으로 운용해 요양급여비용 35억원을 부당하게 지급받은 사실을 적발했다.

요양병원에 대한 실태조사는 전국 700여개 요양병원 중 의료자원 편법운용으로 부당청구 개연성이 높은 298개 병원에 대해 복지부가 주관하고 건보공단 및 심평원이 함께 조사한 결과이다.

요양기관의 허위ㆍ부당청구 근절을 위해 국민건강보험공단도 팔을 걷어붙이고 나섰다. 건보공단은 올해 하반기 허위ㆍ부당청구 감시시스템을 가동한다는 계획이다. 이번 감시시스템은 건강보험재정의 누수를 방지하기위해 실시된다.

건보공단은 자체조사를 통해 ‘08년 391억원, ’09년 449억원의 부당진료비를 환수한바 있다. 또한, 최근 요양기관의 부당청구수법이 다양화, 지능화되고 있으며 2009년 진료비 청구건수는 월평균 1억건(‘03~’09 증가율: 10.8%)을 돌파하는 등 급증하고 있는 추세이다.

이에 공단은 허위ㆍ부당청구 감시시스템 구축과 관련한 예산을 확보하고 그동안 축적해 온 다양한 정보로 진료비 부당지표를 발굴하는 등 급여조사업무를 강화하기 위한 새로운 부당청구 관리모형을 개발, 요양기관을 긴장시키고 있다.

건보공단의 이번 감시시스템의 가장 큰 목적은 한마디로 ‘가짜환자 만들기, 진료일수 늘이기’ 등의 허위ㆍ부당청구 요양기관을 적발, 현지조사 한다는 것이다.

아울러 복지부는 최근 지난해 12월부터 건보공단과 심평원 간 정보공유 확대를 꾀하고 있으며 사전점검을 강화해 나갈 방침이라고 밝히기도 했다. 복지부는 건보공단에서는 사후관리·국세청 정보까지도 확보하고 있고, 심평원은 심사내역정보 등을 가지고 있어 서로 정보공유를 활성화해 사전에 감지할 수 있는 역량을 높인다는 계획이다.

한편, 복지부를 중심으로 건보공단, 심평원 모두 허위ㆍ부당청구를 근절하는데 앞장서고 있어 요양기관들의 적정청구가 더욱 요구되게 됐다.

특히 복지부는 “허위ㆍ부당청구에 대해 그 의도성이 다분한 만큼 단호하게 처벌한다”는 입장을 천명한바 있다. 2010년 정부의 강력한 시도로 인한 요양기관의 잘못된 청구실태가 개선될지 연초부터 관심이 모아지고 있다.