부당 수급자 요양급여 청구한 사회복지법인 처벌

법원 “불특정 다수 상대하는 요양급여행위 법령 지켜야”

외박하거나 다른 의료기관에 입원한 수급자에 대해 1일당 수가로 산정하는 등의 수법으로 총 900여만원의 장기요양급여비용을 편취한 사회복지법인에 사법당국의 처벌이 내려졌다.

서울행정법원은 인천의 A사회복지법인이 국민건강보험공단을 상대로 제기한 장기요양급여환수결정처분취소 소송에서 원고의 청구를 기각했다.

재판부에 따르면 A사회복지법인은 지난 2008년 외박하거나 다른 의료기관에 입원한 수급자에 대해 1일당 수가로 산정하거나, 수급자를 단기보호시설에 입소시켜 수가 660만원을 부당청구했다.

또한 시설급여를 이용할 수 없는 3등급 수급자 등 3명을 법인 산하 복지시설에 입소시킨 후 단기보호 수가로 청구해 270만원의 부당이득을 챙겼다.

원고는 해당 수급자들이 중환자여서 복지시설에 있는 산소공급시설 등을 사용할 필요가 있기 때문에 해당 수급자 본인들이나 보호자 양해를 구해 이곳을 일시적이고 보완적으로 이용한 것에 불과하다며 억울함을 호소했다.

재판부는 그러나 시설급여 대상자를 해당기간 동안 요양원과는 독립된 기관에 입소하게 한 후 제공한 급여비용은 관련 법령의 내용에 의해 장기요양급여비용을 지급받을 수 없는 비용이고 해당 수급자들이 부득이한 사유로 인해 일시적으로 복지시설을 이용했다고 보기 어렵다면서 부당한 방법으로 이를 편취한 경우에 해당한다고 판시했다.

당시의 법령에 따르면 요양등급 3등급 이하 수급자는 원칙적으로 장기요양기관 시설에 입소할 수 없다. 단, 기존 운영비 지원시설에의 2008년 7월 이전 입소자, 운영비 미지원 시설에 2008년 1월 이전 입소자 중 등급판정위원회 의결로 시설급여가 결정된 수급자에 대해서는 급여청구가 가능하다

또한 재판부는 요양급여 등은 그 내용이나 그 비용 부담등에 관해 당사자의 계약으로 정하게 할 수는 없는 것이라면서 이에 대해 해당 수급자는 보호자에게 양해를 얻었다고 해도 이를 달리 볼 수 없다고 못박았다.