진료일자 조작해 5억 부당청구한 의사에 중징계

법원 “부당이득 상당해 업무정지 2년 면허정지 10개월”

진료일자를 끼워넣는 수법으로 내원일수를 허위 기재하고, 증일청구 해 5억여원의 부당이득금을 챙긴 의사에게 업무정지 2년 및 면허정지 10개월의 중징계가 내려졌다.

서울행정법원 제 13행정부는 최근 부당청구 혐의로 면허정지처분 10개월 15일과 총 2년간의 업무정지처분을 받은 의사 A씨가 제기한 처분취소소송에서 원고의 청구를 기각하고 이 처분이 적합하다고 판결했다.

재판부에 따르면 경북의 모처에서 요양기관 및 의료급여기관인 **의원을 개설 운영해 온 원고 A는 현지조사에서 전자진료기록 프로그램에서 사후에 수진자 명단을 끼워넣어 내원일수를 허위로 기재하고 증일청구해 총 5억여 원의 진료비를 거짓 청구한 사실이 발각됐다.

원고 A는 또 의료급여 비용도 환자가 직접 내원하지 않고 환자가족이 내원해 의사와 상담 후 약제 또는 원외처방전만을 수령하고 발급한 경우에도 재진진찰료 50% 산정이 아닌 100%로 청구하고, 미투여한 주사료를 청구하는 수법으로 부당 청구했다.

이에 복지부는 원고의 요양기관에 대해 면허정지처분 10개월 15일 부당청구행위에 대해 산출된 169일의 업무정지기간에 보험급여 관계서류 제출 명령위반에 따른 업무정지 등을 포함해 1년간 업무정지처분을 내렸다. 또한 원고의 의료급여기관 역할에 대해서도 1년의 업무정지를 처분했다.

원고는 이에 서면 진료기록부에는 진료일자에 내원해 치료를 받은 것으로 기재돼 있으나 전산진료기록 프로그램에는 진료일자에 이를 입력하지 않고 진료일자 이후에 소급해 입력해 진료일자와 입력일자가 일치하지 않는 경우에 해당하는 환자들을 내원일수 허위 및 증일청구 명단에 포함시킨 것이라며 억울함을 호소했다.

병원내 인력 부족으로 전산진료기록 프로그램에 내원 당일에 바로 입력하지 못하고, 일단 환자의 진료내용을 메모형식으로 종이에 적어두었다가 한달 또는 두달에 한번씩 소급해 전자 진료기록부에 옮겨 입력한 것에 불과하다고 해명했다.

원고는 또 조사 당시 보유하고 있는 관계서류는 모두 제출했고, 그 외의 서류 즉 본인부담금수납대장, 서면 진료기록부, 일부수진자의 진료기록부는 별도로 작성하지 않았거나 폐기해 보관하지 않았기 때문에 제출하지 못한 것이지 고의는 아니며 피력했다.

아울러 노모를 부양하고 있고, 시골 병원의 특성상 인력채용이 어려우며 이 의원은 지역주민이 이용할 수 있는 유일한 의료기관인 점을 고려할 때 위 처분은 지나치게 가혹해 재량권을 일탈· 남용한 것이라고 주장했다.

재판부는 그러나 이와 같은 원고 측의 주장을 모두 기각했다.

우선 조사관들의 회유 또는 강박에 의해 의원의 부당청구를 인정하는 취지의 확인서를 작성한 것이 아니고. 스스로 내원일수 증일청구 등을 인정하고 있다는 것이 그 이유이다.

또한 복지부가 환자 일부에 대해 전화, 면답조사 전자진료 프로그램의 입력내용과 일부수기장부와의 비교를 거쳤고, 원고 의원의 직원에 이 같은 사실을 확인하는 등의 일련의 상황들을 종합해 보면 부당청구했다고 봄이 상당하다고 재판부는 판결했다.

실제 재판부에 따르면 원고는 이 과정에서 진료순서에 따라 순차적으로 순번이 자동 부여되어 저장되므로 사전, 사후에 순번의 변경이 불가능한 진료차트 프로그램을 쓰고 있었는데 현지조사 결과 입력대상 진료일자 기준으로 과거의 진료일자 내지 미래의 진료일자를 한꺼번에 추가로 입력한 사례가 다수 적발됐다.

또 총 24,167건, 급여 비용으로 따지면 2억 6천만원을 지연입력했는데 이 중 일주일이내 지연입력 건수는 총 청구건수대비 6%에 불과하고 최대 262일을 지연입력하기도 했다. 이와 함께 수진자들이 내원한 적이 없음에도 내원해 진료를 받은 것도 확인됐다.

재판부는 이에 따라 원고가 진료일자 끼워넣기 수법으로 내원일수를 허위 및 증일청구함으로써 상당한 부당이득을 얻은 것으로 보이고, 요양급여비용의 부당청구는 건강보험체계의 근간을 흔드는 행위이므로 이를 방지할 공익상의 필요성이 매우 크므로 복지부의 행정처분을 인정한다고 밝혔다.