허위ㆍ부당청구 수법, 고도로 지능화된다!

산정기준 위반은 옛말!…실구입가 위반 등 수법 다양화

의료기관들의 허위ㆍ부당청구 수법이 점점 지능화 되면서 적발되는 유형도 매우 다양한 것으로 나타났다.

그동안 허위ㆍ부당청구로 적발된 의료기관은 대부분이 산정기준 위반, 재료비용 부당징수, 비급여 징수 등의 방법이 대부분의 사례였다. 그러나 최근에는 그 방법이 점점 다양화되는 양상이다.

최근 건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 공개한 의료기관의 허위ㆍ부당청구 유형 및 사례에 의하면 입원환자 식대 직영가산, 선택진료비, 실구입가 위반, 의약품 실사용량 증량청구 등 그 유형이 점차 늘어나고 있었다.

심평원이 공개한 사례를 살펴보면 의료기관에서 선택식단 가산은 입원환자가 선택할 수 있도록 매일 2식 이상에 대해 2가지 이상의 식단을 제공한 경우에 산정하도록 되어 있으나 특정인에게만 제공했음에도 전체 입원환자에게 제공한 것으로 요양급여비용을 청구하기도 했다.

입원환자에 대한 식대 가산 부당청구는 이 같은 유형뿐만이 아니다. 이외에도 매우 다양한 방법으로 식대 가산료를 허위ㆍ부당청구하고 있었다.

심평원은 “뇌경색증 등의 상병으로 입원해 진료한 수진자의 경우 완제품경관영양유동식을 총 14회에 걸쳐 제공하고 그 이외는 진료기록부에 금식으로 기재돼있고, 환자식현황에도 금식으로 표기돼 있었다”며 “그런데 의료기관은 실제 수진자에게 식사를 제공하지 않았음에도 입원환자 식대를 요양급여비용으로 청구했다”는 부당청구 사례를 소개했다.

또한, 선택진료비는 환자 또는 그 보호자가 특정한 의사를 선택해 신청서 등으로 선택진료를 요청하고, 선택진료를 담당한 의사가 직접 진료한 진료행위에 한해 추가비용을 징수하도록 하고 있다.

그럼에도 의료기관은 선택진료의사가 학회참석으로 진료가 불가능해 일반의사가 대신 진료했음에도 선택의사가 진료한 것으로 선택진료비를 요양급여비용으로 청구했다.

의약품과 관련된 부당청구 유형도 다양했다. 실제 사용한 의약품과 달리 청구하거나 실사용량 증량청구, 의약품 거짓 청구, 약제비 거짓청구 등의 유형이 대부분이었다.

실례로 수진자 A 경우 의사가 치매약제 알빅스정을 처방ㆍ투약지시 했으나 실제 약제를 구입하지않아 투약하지 않았음에도 진료기록부에 투약했다며 거짓으로 기록한 후 요양급여비를 청구했다.

또, 엉치뼈의 폐쇄성 골절 상병 등으로 입원진료 한 수진자의 경우, 비경구약제 디크놀주사 2ml, 명문메토카르바몰주사 1g, 프로벤주사를 피하 및 근육주사로 실제 시행하지 않고 진료기록부에 주사한 것으로 기록하고 요양급여비용을 청구하기도 했다.

아울러 이번에 공개된 허위ㆍ부당청구 유형 및 사례에서도 본인부담금 과다징수와 진찰료 부당청구는 빠지지 않았다.

본인부담 과장 징수의 부당사례를 살펴보면 3-Way 등 처치 및 수술시에 소정점수에 포함돼 그 비용을 별도 징수할 수 없는 치료재료비용을 수진자에게 임의로 비급여 징수했다.

이외에도 입원료 소정 수가에 포함돼 수진자에게 별도 징수할 수 없는 시간별 소변량 측정료, 중환자배변처치료, 처치 및 수술 행위료에 포함된 치료재료인 Sterile Drape를 수진자에게 별도 징수하기도 했다.

다음은 의료기관의 허위ㆍ부당청구 유형 및 사례이다.

▶미실시한 물리치료료 부당청구⇒ 목뼈의 염좌 및 긴장 등의 상병으로 진료받은 수진자의 경우 여섯 차례 내원해 타나민주사만 투여받고 물리치료를 실시하지 않았음에도 표층열치료, 경피적전기신경자극치료를 실시한 것으로 요양급여비용 청구.

▶미실시한 행위료 청구⇒ 기타 뇌경색증 등의 상병으로 입원해 산소흡입을 5회 실시한 것으로 청구된 수진자의 경우, 실제로는 산소흡입은 실시한 사실이 없음에도 산소흡입 5회 비용을 요양급여비용으로 청구.

▶치료재료 실구입가 위반청구⇒ 기타 명시된요실금 상병으로 진료 받은 수진자에게 요실금수술시 치료재료 TOT를 사용하고 실구입가인 66만원으로 창구하지 않고 상한금액인 102만원으로 청구.