핵심은 ‘의사 잔류’…‘사관학교형 의대’ 제안합니다 ②

윤인모 가톨릭의대 예방의학교실 외래교수

7월 24일 ‘의대가 죽어야 나라가 산다’ 2권이 발간됐다. 

해당 서적은 윤인모 성형외과 전문의가 사관학교형 의대 제도를 국민에게 소개하기 위한 목적으로 마련한 책으로, 우리나라가 봉착한 의료문제와 관련해 실행 가능한 해결책을 제시하고 있다.

이에 메디포뉴스는 윤인모 교수를 만나 이번에 나온 ‘의대가 죽어야 나라가 산다’ 시리즈 2권에서 우리나라 의료의 문제점을 해결할 수 있으면서도 실효성이 있는 방안으로 어떤 방안들을 제안하고 있고, 우리나라와 비슷한 문제를 겪고 있는 해외에서는 어떤 방향으로 의료 문제를 해결하려 하고 있는지 등에 대해 이야기를 나눠봤다.

Q. 필수의료 의사 부족 문제가 우리나라에서만 일어나는 것은 아닐 것 같습니다. 해외에서 우리와 비슷한 문제를 겪고 있는 나라들은 어떤 해결책이 제안 및 추진되고 있나요?

A. 유럽에서는 의사들이 우리나라의 의사들보다 워라벨 여건이 훨씬 좋은 환경에서 일하고 있음에도 불구하고 다른 나라로 이동하는 문제가 심각해 의사들이 국내에 잔류하는 것이 얼마나 중요한 것인지에 대해 깨닫고 있습니다. 

영국에 있는 의사는 미국이나 중동 부자를 위해 이동하고 가고 있고, 독일 이민자의 꿈은 독일의 의대를 나와 미국으로 가는 것이며, 동유럽 의사들은 200km 정도 이동해 서유럽으로 넘어가기만 해도 급여가 4배가 오르는 경험을 합니다. 

의사들은 개인의 이권을 따라 이동합니다. 그러나 이는 보건의료성적표를 가름하는 매우 중요한 요소입니다. 이에 주요국에서는 의사 잔류의 중요성을 깨닫고 새로 나오는 의사들에게는 다른 법적 성격의 면허를 부여함으로써 잔류를 유도하는 등의 시도가 점차 확대되고 있습니다. 

일본의 자치의사제도와 독일의 공공의대 등이 대표적인 사례로, 이러한 사례들은 나라·지역을 떠나지 않고 공공 분야 및 필수의료 부문에 오랫동안 근무할 수 있는 의사들을 마련하는 것을 중요하다는 것을 보여주는 대표적인 사례들이라고 할 수 있습니다.

따라서 이러한 세계적인 흐름처럼 우리나라도 필수의료 분야에서 일하는 의사를 확보하는 방안은 증원이 아닌 배출된 의사를 어떻게 필수의료에 잔류시킬 것인지에 대해 고민하는 방향으로 나아가야 합니다.

Q. 의대 및 필수의료의 문제 해결이 시급해 보입니다. 이와 관련해 교수님께서 몇 가지 해결방안으로 제안하시고 싶은 방안은 있으신가요?

A. ‘사관학교형 의과대학’을 제안하고 싶습니다. 

현재 우리나라 의료복지제도는 단기적으로는 필수의료인력의 유지와 잔류 및 필수의료교육시스템 붕괴 예방이라는 2가지 문제를 해결해야 합니다.

그 이유는 마치 쌀을 국내에서 생산하고, 벼농사 농지를 유지해야 하는 이유와 동일합니다. 

여유를 부리면서 의사 증원과 필수의료 수가 및 의대 정원의 정치적 활용 등을 논하는 것은 연세 드신 분들이 이 부분을 지키고 있기에 가능한 것입니다. 진짜 위기가 무엇인지 직시해야 합니다. 

마치 농지를 유지하고 농지에 강제로 벼를 심어 생산해서 선순환을 유지하는 것처럼 아무도 가지 않는 필수과에 강제로라도 보내야 하는 상황으로, 정부·시민에 국한된 일이 아니고 의사도 국민으로서 반대하면 안 되는 사항입니다 

현재 전국 의대·의전원 정원 3000여명 중 1800~2000여명은 현재 시스템대로 유지하고, 나머지 1000~1200여명은 공공의료 또는 필수의료 쪽에 갈 수 있도록 의료제도를 개선해 의사가 필요한 지역에서 필요한 진료과목을 볼 수 있는 의사를 양성해야 합니다.

이를 위해서 입학 정원을 나눠야 합니다. 1800~2000명 정원은 초등의대반에서 들어가야 들어 올 수 있는 현재의 제도를 일단 유지하되, 1000~1200명은 중·고등학교 때 생각이 바뀌어 의대를 오고 싶은 분들을 위해서 입학정원을 단순화한 의대 입학정원으로 운영해야 합니다.

이분들은 평생 공공의료 진료와 필수진료, 의료행정을 위해 사회가 필요한 일을 합니다. 추후 논의에 의해서 규모는 달라질 수 있지만, 수준 높은 사회복지 달성 및 시장 경제의 활성화를 위한 기초로서의 복지제도에 충실한 의료시스템을 위한 인력양성이 주된 목표입니다. 

방법론적으로는 국립의대 정원과 사립의대에 일부 위탁을 통해서 해결하거나 현재 각 대학의 입학정원의 30~40%를 할당해 입학문을 달리하면 시설을 위한 별도의 추가 비용이 들지 않을 수 있습니다.

의사증원이 필요하다면 이는 필수의료 부분이므로, 추후에 사관학교형 의대부분에서 논의하면 되며, 만약 의사 수입이 필요하다면 이는 1800명의 비필수 부분과 논의해서 수입하면 됩니다. 이렇게 나눠야 모든 문제가 제자리를 찾게 됩니다

이 방안을 추진하는 과정에서 헌법의 내용 중 ‘직업 선택의 자유’ 원칙에 위배가 되는 부분에 대한 지적이 들어올 수 있습니다. 과거 ‘군 위탁 장학제도’와 관련해 의사 면허를 제한하는 부분이 위헌에 해당한다는 판결을 대표적으로 내세울 수 있을 것 같은데요.

해당 사건에서 위헌 판결이 떨어진 이유는 현재의 의사 면허 자체가 자유로운 면허증이기 때문에 발생한 문제입니다. 면허를 발급할 때부터 국가적 목표를 가지고 발급한다면 면허 자격 범위와 관련한 문제에 휩싸일 위험은 없을 것으로 생각됩니다. 

그러나 이 경우 법보다 더 중요한 것은 사회적 합의입니다. 피해를 보는 사람이 없어야 합니다.현재 누가 피해를 크게 보는 사람이 있는지 살펴보시면 좋겠습니다 

다음은 공공의 비효율성 및 질 낮은 서비스, 초등의대반부터 기대해 온 의사하면 떠오르는 높은 처우의 현실에서 과연 누가 들어올까 하는 의문입니다.

의대에 들어오는 이유는 ▲계층 사다리 ▲계층 유지 사다리 ▲노후복지 사다리 등의 3가지가 있습니다. 이러한 사다리 3종세트를 위해서 초등의대반이 있으며, 사관학교형 의대를 졸업해서 나오는 분들께는 이러한 사다리 3종세트를 제공해야 합니다.

또한, 지역사회에 꼭 필요한 필수의료인력이라면 연봉 10억원도 지급이 가능해야 합니다 

그러나 모든 의사 또는 많은 의사들에게 10억원을 주기는 어렵습니다. 비용도 많이 필요하지만, 비용이 고정되는 순간 다시 매너리즘에 빠지게 될 수 있기 때문입니다. 

그러므로 일을 잘하는 의사에게는 10억원을 줄수도 있지만, 그렇지 못한 의사에게는 5000만원 미만을 급여로 지급하는 방식으로 성과에 따라 차별을 두는 방향으로 비용 대비 효과적인 시스템을 만들어야 합니다.

비용 효율적 생태계에서 제일 중요한 게 일정 규모입니다. 직원이 1명만 있다면 그 직원을 모시고 살아야 합니다. 하지만 직원이 10명 정도 있으면 서로 독려하거나 경쟁이 생기면서 발전할 수 있는 힘이 나오게 됩니다. 이는 서비스의 고급화로 이어집니다.

Q. 앞으로 우리나라의 의대 및 필수의료 부문이 발전하려면 어떤 방향으로 나아가야 한다고 보시나요?

A. 1977년도에 만들어진 의료제도가 50년 동안 변화하지 않고 지금까지 이어져 왔기 때문에 현재 우리가 겪고 있는 문제가 터지고 있습니다. 이를 바꿔야 합니다.

유럽은 1900년대 초 의료가 차지하는 비중이 GDP의 3~5%를 넘을 때에 의료제도를 만들었습니다. 1900년대 초는 산업혁명이 꽃을 피운 시기로, 국가에 돈이 있던 시기입니다. 해당 시기에 유럽에서는 의료를 민간과 공공으로 나눠서 투 트랙으로 제대로 시작했습니다.

반면에 우리나라에서 의료가 GDP의 3~5%를 넘은 시기는 1997년으로, 이 시기에 의료제도를 제대로 다시 재구축해야 했습니다.

그 이유는 1977년도는 우리나라가 거의 돈이 없던 시기로, 의료제도는 만들어야 하지만 돈이 없어서 의사와 병원을 강제로 빌리고, 돈은 기업과 사업장으로부터 강제로 끌어오고, 지역의료는 군위관(군의관)을 공중보건의사로 만들어 배치하는 방식으로 급조됐습니다.

그 대가로 의사들에게 이권을 주는 방향으로 우리나라 의료시스템은 구축됐습니다. 대표적인 이권으로 비급여 및 행위별 수가제가 있습니다.

쉽게 말해 감기 진료비는 5000원만 받도록 강제로 제도화했지만, 별도로 환자가 CT를 찍게 하고, 비타민 주사를 별도로 맞도록 하는 것을 막지 않는 방향으로 허용해줌으로서 비급여 진료로 잘 유도해보라고 이권을 건네준 것입니다.

또 환자가 감기 진료를 받기 위해 한 번만 오면 5000원만 챙기는 것이지만, 한 번이 아니라 더 자주 방문하게 되면 방문하는 횟수만큼 건당 5000원씩 받을 수 있으니까 이것 역시 잘 활용해서 알아서 돈을 벌도록 제도 등을 허용한 것도 정부가 의료제도를 구축·시행하려 할 때에 의사들을 달래기 위해서 건넨 이권 중 하나라고 할 수 있습니다

이렇게 50여년전에 만들어진 제도의 본질은 2가지 관점에서 바라보면 이해가 쉽습니다. 상업적으로 보면 현재 유수 대기업이 도입해 운영하는 최첨단 비즈니스 모델인 회원제 모델을 의료복지모델로 한 것입니다. 

의사들도 이것을 처음에는 반대했습니다. 그러나 그 결과는 위력적이였습니다. 의원하나로 시작해서 대학병원과 대학교를 세우는 세계에서 보기 드문 사례를 만들어 냈습니다.

다른 하나의 관점에서 보면 이는 혼합진료라고 표현됩니다. 혼합진료는 복지로 보호받아야할 국민이 상업적 위험에 노출될 수 있기에 주요국에서는 거의 금하고 있는 제도입니다. 

그러나 우리나라는 이를 전면적으로 허용한 거의 유일한 주요국입니다. 이 모델에는 의료비증가율 주요국 1위, 필수의료 붕괴는 이미 예정된 모델입니다.

예컨대 회원제 시스템을 만들도록 허용을 해버린 것으로, 이러한 제도 구축 및 이권 제공은 비급여를 자극시키고 의료비를 증가하게 만드는 악순환에 빠지게 만들었습니다. 

이는 전 세계에서 대한민국이 라트비아를 제외하면 주요국 중 의료비 증가율 전 세계 1위로 만들게 됐습니다. 현재 미국도 의료비의 증가율은 상당 부분을 잡은 것과 대조된다고 할 수 있습니다.

더불어 안과·피부과 같은 경우는 비급여로 돈을 벌 수 있는 반면에 내과·외과는 비급여 등을 함부로 쉽게 늘릴 수 없도록 통제하는 구조로 인해 의사들이 안과·피부과로 이동하려는 구조가 만들어졌습니다. 필수의료는 이미 50년 전부터 붕괴 예정이었던 셈인 것입니다.

이러한 위기상황에서 그 본질은 개선할 생각은 하지 않고, 그 후유증을 변두리에서 증상만 개선시키는 시늉만 하며 키워온 결과가 지금 나타나고 있습니다. 그리고 그 시늉만 하신 분들이 다시 대안을 내놓고 있는 상황입니다. 

우리나라 의료가 제대로 된 기능을 하려면 혼합진료를 금지해야 합니다. 공공의료와 민간의료를 제대로 분리해야 현재의 건강보조제도가 건강보험제도로 바로 설 수 있습니다.