다나의원 사태…주사제 등 처방율 지표 비중 확대 검토

심평원, 적정성 평가 가감지급 대상 확대 추진

건강보험심사평가원이 제2의 다나의원 사태를 방지하기 위해 요양급여 적정성 평가 기준을 대대적으로 손질한다.

가감지급 대상 기관의 폭을 넓히고, 연령별·성별 등 평가 기준을 세분화한다.

또 항생제, 주사제 등 처방률은 비정상적으로 높지만 처방건수나 비용이 낮아 감산대상이나 현지조사 대상에서 제외되는 의료기관이 발생했던 현행 기준을 보다 합리적으로 개선한다는 방침이다.

건강보험심사평가원 평가부 관계자는 최근 기자를 통해 이 같은 내용의 요양급여 적정성평가 개선방안에 대해 설명했다.

이 관계자는 다나의원에 대해 “다나의원은 평가결과 최하인 5등급 기관이며 이미 감산대상 기관에는 포함돼 있었다”며 “감산대상 기관은 평가결과가 아주 좋지 않은 소수만 대상이 된다. 여기에서도 다나의원은 최하인 9등급을 받았다”고 설명했다.

그는 “다만 현지조사 대상에서 빠진 이유는 주사제 처방률 지표는 크게 나빴지만 작은 동네의원 이다보니 청구건수와 금액이 미미했기 때문”이라며 “다나의원은 월 청구건수가 200건 정도에 불과했다”고 말했다.

이어 “우선 복지부와 협의해 다나의원과 유사한 의료기관들을 선정해 이달 중순경 현지조사를 진행했다”며 “현지조사 선정기관은 비공개이기 때문에 밝힐 수 없다”고 덧붙였다.

그에 따르면 현재 적정성평가 결과에 따라 가산을 받는 기관은 전체의 4.2% 정도를 차지하는 반면 감산을 받는 기관은 0.2%에 불과하다. 현재 감산 및 현지조사 선정기준은 크게 비율지표와 비용지표로 구분된다.

관계자는 “적정성 평가는 인센티브를 통해 의료 질 개선을 독려하는 것이 주된 목적”이라며 “외국에서도 적정성 평가 결과로 감산을 하는 국가는 거의 없다”고 말했다.

그는 적정성 평가를 통한 의료행태 개선 성과가 유의미하게 나타나고 있다며 향후 적정성 평가 제도는 가감대상 기관 수를 확대하는 방향으로 개편된다고 밝혔다.

관계자는 “예전에는 환자들이 의료기관에 가면 일단 ‘약 주세요’, ‘주사 놓아주세요’라고 말했지만 지금은 많이 개선됐다”며 “의사 선생님들은 감산대상 기관이 되면 ‘평균에 비해 과하다’고 느끼고 자정 노력으로 이어지는 것 같다”고 설명했다.

그는 개편방향에 대해 “가감대상기관은 늘지만 금액은 큰 차이가 없을 것”이라며 “이밖에도 연령별·성별에 따른 처방률 지표를 세분화하고, 감산 및 현지조사 기관 선정 기준에 청구건수나 금액의 비중은 낮춘다. 반면 처방률 기준의 비중은 높여 다나의원 같은 작은 규모의 의료기관이 선정에서 누락되는 일이 없도록 할 것”이라고 강조했다.

이어 “가산 대상은 물론 감산대상도 확대해 적정 처방을 유도하는 것이 결국 국민 건강을 위한 것”이라며 “적정성 평가 결과에 따른 진료행태 개선 및 재정 절감 등의 성과를 정리한 연구보고서도 현재 준비 중에 있다”고 언급했다.

끝으로 그는 심평원만의 노력으로는 한계가 있다면서 의료 행태 개선에 의료계의 협조를 주문했다.

관계자는 “다나의원도 의사사회에 잘 참여하지 않는 경우이다 보니 C형간염 사태가 벌어진 것”이라며 “심평원이 평가 지표를 개선해 평가 최하위기관을 감산 및 현지조사 대상에서 누락하지 않아도 의료계의 자정노력이 없으면 소용이 없다. 의료계 내부에서도 이러한 기관들을 철저히 관리하고, 심평원과 협조하고 상생하는 하는 방안을 찾았으면 한다”고 밝혔다.