총액관리 모형 개발 시, 접근성-질 부분 별도보상

이상일 교수, “장기적으로 지불제도 폐쇄형 총액관리”

총액관리제 도입할 경우 의료의 접근성이나 질 관리에서 문제가 나타날 수 있으므로 모형개발 시 이를 제외시키거나 별도보상하는 방식도 고려할 필요가 있다는 의견이 제시됐다.

울산의대 이상일 교수는 16일 국민건강보험공단 건강보장선진회위원회 공청회에서 ‘진료비의 거시적 관리’를 주제발표하며 향후 총액관리가 가능한 방향으로 제도를 개선해야 한다고 밝혔다.

그러나 여전히 총액계약제에 대한 의료계의 거부감이 높은 상황에 있다. 그럼에도 여전히 건강보험의 지속가능성을 위해서는 장기적으로 지불제도에 대한 개선이 필요하다는 지적이 끊임없이 이어지고 있다.

이에 따라 이상일 교수는 “현재 우리의 건강보험은 제한없이 사용하는 세계적으로 몇 안되는 국가 중 하나”라며 “진료비의 꾸준한 증가는 자연증가분도 존재하지만 일부는 지불제도의 문제점으로 인해 발생하고 있다”고 진단했다.

정부 역시 진료비 증가와 의료전달체계 개선을 위해 본인부담률 인상 등 다양한 대안을 내놓았다. 하지만 이상일 교수는 “본인부담으로 진료비를 통제하는 것은 불가능하다. 심평원에서의 심사 역시 사전적 관리가 아닌 사후적 관리로 진료비를 통제하는 데에는 한계가 있다”고 지적했다.

따라서 현재의 진료비 지불제도를 거시적으로 총액관리가 가능한 폐쇄형으로 모형을 개발해 개선할 필요가 있다는 것이 이상일 교수의 제언이다.

이상일 교수는 “진료비를 총액으로 관리할 경우 지출부분을 강하고 빠르게 억제할 수 있다는 효과가 있다”면서 “그러나 접근성, 질 관리, 소비자 반응성 등이 떨어진다는 단점이 있다. 이에 총액관리 모형을 개발할 때 질과 접근성 부분을 제외하거나 별도의 보상기전이 가능한 방향 등으로 설계할 필요가 있다”는 의견을 제시했다.

즉, 거시적인 방향에서 현재의 개방형을 폐쇄형으로 하고 단기적으론 지출 목표제를 시행, 이후 지출 상한제로 해 점진적 대상 영역을 확대해 현재의 진료비 증가를 억제하자는 것이다.

총액관리 모형 개발시 고려해야 할 사항으로 이상일 교수는 “수가조정 메커니즘을 어떻게 할 것인지, 수가조정 시점을 언제로 할 것인지, 영역별 지출수순의 적정 수준, 공급자의 총액 통제 가능성, 사후 조정 방안 등 여러 가지 다양한 문제점들을 어떻게 조정할 것인지를 고민해야 한다”고 강조했다.

한편, 서울대 권순만 교수는 급여결정 기준 및 비급여의 공적 관리에 대한 발표를 통해 법정 비급여 진료비를 관리하는 것에 어려움이 있다며 이를 개선할 필요가 있다고 지적했다.

권순만 교수는 현재의 법정 비급여 진료비의 문제점으로 수가 관리의 어려움을 꼽았다. 권 교수는 “법정 비급여의 경우 수가 산정 기준이 없는 상태로 지역별, 종별 차이가 발생하고하고 있다”면서 “비급여 진료비용을 고지ㆍ게시하더라도 의료기관 간 비교가 어려운 상황이며 법정 비급여 진료비 현황 파악이 곤란하다”고 설명했다.

따라서 이 같은 문제를 해결하기 위한 방안으로 권순만 교수는 비급여에 대한 관리가 필요하다며 개선 방안을 제안했다.

권순만 교수는 “종별, 지역별 비교 가능한 형태로 조사결과를 공표하고 법정 비급여 진료의 신고를 의무화해야 한다. 이와 함께 선택진료의 경우도 의료기관에 대한 질 평가에서 의료제공자 개인별 질 평가로 확대할 필요가 있다”고 강조하며 “미신고 신의료기술이나 반려 항목 시행 시 처벌 규정을 마련해 관리를 강화해야 한다”고 피력했다.