DRG, 새마을사업 홍보하듯 진행…목적 달성 실패

김진현 교수, “총액계약제로 지불제도 개편해야”

“정부가 DRG·일당제·신DRG·호스피스 수가 등 시범사업을 새마을사업 홍보하듯이 진행했으나 결국 작동되지 않는 실패한 지불제도다”

김진현 교수(서울대 간호대)는 19일 민주당 건강보험보장성강화 추진기획단 주관으로 국회 헌정기념관에서 개최된 ‘건강보험 재정운영 체계의 문제점과 과제 정책토론회’에서 정부가 추진하고 있는 DRG 등의 시범사업이 사후평가가 미흡하고 행위별수가보다 더 높게 지불하고도 목적 달성에 실패했다며 이같이 혹평했다.

DRG 지불제도의 경우 DRG 적용이 유리한 의료기관만 참여해 역효과가 발생하고 있다는 지적으로 3차기관의 참여율은 5% 수준에 불과하고 행위별수가제와 본질적으로 동일한 제도로 30% 높은 수가를 지불하고도 실패한 제도라고 진단했다.

의료의 질 저하, 비용 전가(입원전 외래, 입원후 외래로 전가), 공급자 유인 수요(DRG 도입 이후 진료건수는 폭발적으로 증가), 중증도 세분화 후 upcoding해 청구 등이 발생되고 있다고 평가했다.
또한 신DRG 지불제도는 일본의 DPC를 단순 모방한 제도로 DRG보다 더 세분화 돼 있어 실패할 것이며 현행 행위별수가제와 차이점이 없다고 비판했다.

일당제(요양병원수가)는 예외 항목이 너무 많아 행위별수가제라 볼 수 있고 입원환자 15개 수가군으로 세분화하고 비급여 상당 부분을 허용함은 물론 간호관리료 차등가산료·의사인력 차등가산료 추가 등 DRG의 실패를 그대로 답습했다고 지적했다.

김교수는 실패한 시범사업은 깨끗이 포기하고 재정낭비를 중단해야 한다며 지불제도 개편방향으로 현 사후수가제에서 사전수가제로의 전환, 즉 총액계약제(목표진료비)의 도입이 필요하다고 제안했다.

총액제의 접근 전략으로는 단계적으로 시행(조산소 →한방 →약국 등)하고 지불제도 개편에 따른 의료공급체계 정비를 동시에 추진함과 동시에 소비자와 공급자의 지지를 받는 논리와 정책수단이 제시돼야 한다고 했다.

의료소비자는 본인부담 인하와 의료의 질 모니터링, 그리고 의료공급자는 진료자율성, 공급자간 수입격차 축소 등을 발생시켜야 한다는 것.
하지만 의료의 질 관리는 엄격해져야 한다는 점을 전제로 삼았다.

이 같은 총액제와 더불어 지출 효율화를 위해 △민간요양기관과 건보공단의 계약(요양기관계약제) △행위료 상대가치→수가인상 편법으로 활용 금지 △의약품 바코드 도입 △국공립의료기관에 대해 건보공단이 의약품·치료재료 통합구매 △치료재료 인터넷 공개입찰제 도입 등도 제시했다.

아울러 김교수는 현 건강보험 재정운영 체계의 문제점으로 △급여·수가·약가·치료재료가격 결정에 공급자가 실질적인 권한 △보험료 및 급여 결정에 가입자의 참여구조 미흡 △의료급여가 별도 운영돼 비효율 초래(의료급여 1인당 진료비는 건강보험 3배, 급여비는 4배 수준) △건강보험의 적정 보장성 수준 및 재원조달계획에 대한 중장기적 계획 없음 △연간 40조원에 달하는 재정의 체계적 관리능력에 대한 불신 △건보공단 재정운영위원회의 유명무실화 등을 꼽았다.

그는 “현 건강보험 운영체계를 재정건전성을 강화하는 방향으로 개편하고 상시적 보장성 강화 결정기구를 수립하고 정책결정과정에서 제정통제를 강화해야 할 필요가 있다”고 주장했다.

한편, 토론자로 참여한 이진석 교수(서울대의대)는 “총액제는 지출구조의기본으로 건강보험 총액에 대한 관리기전이 필요하다. 하지만 기술적인 문제를 해결하더라도 이해당사자간의 의견조율이 쉽지 않아 총액제 도입은 시행하기 만만치 않은 작업”이라며 먼저 분위기와 여건을 갖춰나가 이해당사자간의 접점을 찾아야 한다고 말했다.

정형선 교수(연세대 보건행정학)는 “총액제는 근본적으로 동의하지만 근본적으로 총액을 규제하더라도 빠져나갈 구멍은 많다. 또한 건보 보장성과 관련해 90%로 보장율을 높인다는 것은 실현가능성이 없다. 핵심은 보장율 퍼센트를 높이는 것이 아니며 급여 항목을 많이 만드는 방안을 모색해야 한다”고 제시했다.

김정희 교수(유한대 보건의료행정)는 “현 행위별수가제를 그대로 나두고 총액제 도입시 의료공급자의 불만이 터져 나올 것이다. 총액제 도입으로 수가가 낮아질 것이다. 의료공급자가 정해진 파이 내에서 수입을 보전키 위해선 주치의제도 도입 등 대안이 요구된다”는 견해를 밝혔다.

신영석 박사(한국보건사회연구원 사회보험연구실)는 “무엇보다 소비자가 주인이 되는 시스템을 만들어야 한다. 진료시 급여인지 비급여인지 소비자가 알 수 있도록 해야 하나 정보가 미흡한 실정이다. 약도 마찬가지로 소비자가 직접 선택이 가능한 제도로 발전시켜 나가야 한다”고 피력했다.