협상과 거리 먼 수가계산제…“재정위 투명성 확보해야”

대한개원의협의회 2026년 수가협상 공청회 개최

대한개원의협의회가 22일 수가협상 공청회를 개최하고 의료계의 수가체계 개선 필요성을 강조했다. 이번 공청회에서는 수가협상 시 건보공단의 재정운영위원회로부터 보다 자유로운 협상을 요구하는 현장의 목소리가 나왔다.

 

먼저 2026년 환산지수 연구용역을 맡은 국민건강보험공단 김진현 책임교수는 2026년 환산지수 연구방향에 대해 소개했다.

 

김 교수는 “수가 계약제가 시행된 지 25년이 지났지만, 여전히 환산지수 산출 방식과 근거 자료에 대한 이견이 크다”며 “신뢰성과 수용성을 확보하기 위해 보다 객관적인 산출 방법이 필요하다”고 밝혔다. 또한, 수가 인상이 모든 진료 행위에 동일하게 적용되는 현 체계가 의료공급 왜곡을 초래할 수 있다고 우려했다.

 

특히 필수의료 분야 보상강화 필요성이 강조됐다. 현재 건강보험 수가는 특정 진료과나 행위에 대한 차등 적용 없이 일괄적으로 인상되면서, 수익성이 낮은 필수 의료 분야의 공급 부족 현상이 심화되고 있다는 지적이다.

 

김 교수는 “필수의료 인상을 위한 별도기준이 없어 의료공백이 발생하고 있다. 환산지수 개편과 상대가치 점수 연계를 통해 보다 정교한 보상체계를 마련해야 한다”고 말했다.

 

또 “이러한 문제를 해결하기 위해 정부의 정책 방향과 연계된 연구가 필요하다”고 강조하며 “제2차 국민건강 종합계획과 의료개혁 특별위원회의 권고안을 반영해 필수 의료 강화를 위한 환산지수 개편안을 마련해야 한다”고 설명했다.

 

아울러 건강보험 재정 지속 가능성 문제도 함께 고려해야 한다는 입장이다. 김 교수는 “현재 건강보험료율은 7.1%로 법정 상한선(8%)에 근접하고 있어 수가 인상을 위한 재정 여력이 제한적”이라며, “효율적인 지출 관리와 함께 지속 가능한 수가 조정 방안을 모색해야 한다”고 주장했다.

 

이번 연구에서는 환산지수 개편을 위해 해외사례도 분석된다. 독일, 일본, 미국, 대만 등 주요국의 건강보험 수가 체계를 비교 분석하고, 한국의 실정에 맞는 제도 개선안을 도출하는 것이 목표다.

 

김 교수에 따르면 독일은 총액제 기반, 일본은 행위별 수가제 기반으로 운영되며, 미국은 질 평가를 기반으로 수가를 조정하고 있다.

 

김 교수는 “이러한 사례를 참고해 한국형 환산지수 개편 모델을 개발할 것”이라고 전하며 “보다 합리적인 수가 구조를 마련해 필수 의료를 강화하고, 건강보험 재정의 지속 가능성을 높이는 것이 이번 연구의 목표”라고 강조했다.

 

다음으로 대한의사협회 의료정책연구원 김계현 연구부장은 요양급여비용계약제(수가계산제) 개선을 위한 제안점에 대해 발표했다.

 

김계현 연구부장은 “현 수가계산제는 협상과는 거리가 멀고 위원회도 합리성, 투명성이 미흡하다. 특히 공단의 재정운영위원회가 밴드를 결정하고 있다”고 지적했다.

 

뿐만 아니라 협상이 결렬될 경우 ‘중재’의 기능이 결여돼있다는 점과 유형별 계약제로 운영돼 유형자별 공급자간 갈등만 유발된다는 점도 문제로 제기됐다. 더불어 수가협상 후 오히려 협상 당시보다 낮은 인상률 등 패널티가 적용된다는 점도 건강보험정책 방향과는 다르다고 김 부회장은 설명했다.

 

이 같은 문제점을 극복하기 위해 김 부회장은 수가계약제 취지를 살리기 위해 ‘국민건강보험법’을 개정해야 한다고 주장했다. 예컨대 공단 재정운영위원회를 재정비하고, 협상 결렬 시 조정∙중재를 할만한 기전을 신설하는 한편 공급자에게도 동등하게 자료 요청권이 주어져야 한다는 것이다.

 

또한 ‘합리적 보상’에 대한 수준과 방안도 논의해야 한다고 했다. 그 중에서도 선별적인 인상이 필요한 부분에 대해 합리적으로 보상하는 방안을 마련해야 한다는 의견이 나왔다.

 

끝으로 김 부장은 “제도운영에 대한 국가 책임을 강화함으로써 정부가 건강보험 법정 지원금을 준수하고 별도 재정을 고려해야 한다”며 “일방적인 정책발표보다는 장기적인 제도 개선방안에 대한 이해당사자간의 충분한 논의가 이뤄져야 한다”고 전했다.

 

대한의사협회 좌훈정 부회장은 유형별 수가계약 시행 후 나타난 가장 심각한 문제는 건보공단 재정운영위원회에서 일방적으로 수가 인상분을 정해놓고 그 범위 내에서 유형별로 쪼개서 수가협상을 하는 것이라고 지적했다.

 

이에 대한 대안으로 좌훈정 부회장은 전체 공급자가 건보공단과 총 수가인상분을 놓고 1차적인 협상을 벌인 후, 여기서 정해진 수가인상분에 대해 각 유형별로 수가협상을 하는 2단계로 접근해야 한다는 제안도 나왔다. 

 

특히 “수가협상은 해마다 상승하는 의료의 가치와 진료비용을 제대로 반영할 수 있는 ‘밴드의 계약’이 돼야 하고, 법정 기한을 준수하면서 협상이 이뤄져야 한다”고 목소리를 높였다.

 

아울러 건보공단이 재정운영위원회에 얽매이는 것이 아니라 자체적인 협상권을 갖고 수가협상에 임해달라고 촉구하며 “강요된 계약은 계약이 아니라 무효”라고 강조했다.

 

국민건강보험공단 박종헌 급여관리실장은 ”재정운영위원회의 역할과 건강보험 수가 결정 과정에 대해 개선해 나가고 있다”면서 “공단은 원가 근거와 투명성을 높이기 위한 지속적인 노력을 하고 있으며, 이는 가입자와 의료 공급자 간의 협의와 투명한 정보 공유를 통해 이뤄질 것”이라고 강조했다.

 

또 밴드 결정 근거가 부족했던 부분을 개선하고 있다면서 “SGR 모형을 단순히 순위와 격차를 결정하는 데 사용하는 것이 아니라, 전체 밴드 결정을 위한 근거로 활용할 수 있도록 개선하고 있다”고 말했다. 박 실장은 “올해부터는 계산된 모형을 통해 순위와 격차뿐만 아니라 밴드 전체를 결정할 수 있을 것"이라고 덧붙였다. 

 

이어 “과거에는 협상 당사자들에게 필요한 자료를 제공하지 않았으나, 현재는 일부 민감한 정보를 제외하면 모든 통계자료를 요청에 따라 제공하고 있다”며, “이러한 자료 제공으로 공급자 기관들도 협상에 임할 때 대략적인 순위와 격차를 예상할 수 있게 됐다"고 설명했다.

 

박 실장은 “인상률이 낮다고 지적받고 있지만, 이는 목표 진료비와 실제 진료비의 차이로 인해 발생한 문제”라며, “환산 지수는 목표 진료비보다 실제 진료비가 더 많이 인상됐기 때문에 낮은 인상률을 유지하고 있다”고 설명했다. 또한, “올해부터는 상대가치권한을 제외한 진료량만 가지고 계산해 인상률을 결정할 예정이다”고 덧붙였다.

 

대한개원의협의회 보험정책단 안영진 부단장은 “병원급에서 의원급으로 환자들이 몰리고 있으나 의원급의 실질적인 수익은 여전히 증가하지 않았다. 급여와 비급여 문제, 그리고 의정 상황 등 여러 복합적인 요인이 의원급의 어려움을 초래하고 있다”고 설명했다.

 

안 부단장은 “2022년에는 코로나19 진료비가 급여 항목으로 포함되면서 요양급여 총액이 급증했지만, 2023년과 2024년에도 급여비용의 상승이 계속됐다. 2023년에는 비급여 항목들이 급여화되면서 급여 항목으로 전환됐고, 이로 인해 수익 구조가 변화했다”고 덧붙였다. 특히 초음파와 같은 고액의 비급여 항목이 급여화되면서 의원급의 수익이 줄어들었다는 설명이다.

 

이어 안 부단장은 2023년 통계를 바탕으로, 급여 항목으로 전환된 초음파, 척도 검사, 안과 검사 등의 영향을 언급했다.

 

안 부단장은 “초음파 검사와 같은 비급여 항목이 급여화되면서, 원래 비급여 항목으로 많은 수익을 올리던 의원급 의료기관의 수익성이 낮아졌다. 이런 급여화 현상이 의원급의 수익성 악화에 중요한 역할을 하고 있다”고 덧붙였다.

 

마지막으로 안 부단장은 “1차 의료기관은 계속해서 어려워지고 있으며 이를 해결하기 위해서는 수가 인상이 필요하다. 1차 의료기관의 의사 수가 늘어났다고 해서 1차 의료기관의 상황은 개선되지 않는다. 적절한 수가 인상이 이뤄지지 않으면 의원급 의료기관의 어려움은 계속될 것”이라고 밝혔다.

대한개원의협의회 박근태 회장은 “원가 이하 저수가의 불합리한 수가 체계와 비효율적인 협상 구조가 여전히 개선되지 않고 있다. 특히 현행 SGR 모형과 환산지수 차등 적용 방식은 의료 현실을 제대로 반영하지 못하고 있으며, 개원의들의 경영 환경을 더욱 악화시키고 있다.”며 “단순히 논의에서 그치는 것이 아니라 개원의들의 목소리를 반영한 실질적인 정책 개선안이 마련돼야 한다”고 촉구했다.

한편 대한개원의협의회 보험정책단은 대한의사협회 의료정책연구원 및 보험국 등과 함께 자료조사, 분석을 통해 원가 이하인 수가의 문제점 및 적절한 수가 정책 기준을 제시해나가는 한편 관계당국에 수가인상 요구안 제출과 관련 예산편성 요구 및 협상을 해나갈 예정이다.