문케어 사활 건 공단 "부족 시 건보 적립금 써야"

50%는 맥시멈, 보험급여비 부족 시 사용 가능

문재인 케어 재원조달 계획 중 하나인 건강보험 누적적립금 10조 원 사용 계획과 관련해 의무규정 위반 논란 · 반발이 현재까지도 지속되고 있다.

문재인 케어를 금년 가장 우선적인 과제로 추진하는 공단은, 이 문제에 대해 보험급여비 부족 시 당연히 준비금을 쓰는 게 맞다는 입장을 재차 강조했다.

국민건강보험공단 출입기자협의회가 지난 15일 오전 11시 공단 원주 본부 기자실에서 지난 4월 16일 자로 발령받은 이익희 신임 기획상임이사(이하 이 이사)와 브리핑을 진행했다.

브리핑에 앞서 이 이사는 "그간 적정수가가 '원가+α'로 설명되다 보니 너무 퍼주기식이 아니냐는 등의 오해가 많이 발생하여, 적정수가가 어떤 의미인지를 한 번 더 설명할 필요가 있다. 적정수가는 저수가도 고수가도 아닌 적정 이윤이 있는 수가로, 각 수가 항목의 이윤 폭이 균일함을 의미하며, 이윤 폭의 설정은 사회적 합의의 결과가 될 것이다. 무작정 수가를 퍼주거나 인상한다는 의미는 아니다."라고 했다.

수가협상은 공급자에 대한 적정한 보상과 국민이 동의할 수 있는 적정부담의 균형을 만들어가는 과정으로, 각자의 기대와 책임의 균형점을 함께 찾아가는 기회라고 했다.

◆ 김용익 이사장이 언급했던 마진율 균등과 이윤 폭 균등은 같은 의미인지?

이윤과 마진은 같은 의미이다. 그동안 적정수가를 원가+α라고 설명하다 보니 법원에서 약간의 오해가 있었다. 적정수가는 저수가도 고수가도 아닌 적정 이윤이며, 이윤 폭이 균일함을 의미한다.

◆ 무작정 수가를 퍼주거나 인상하는 게 아니라고 했다. 밴딩 자체가 크지 않다는 의미인지?

그런 의미는 아니다. 수가협상을 앞둔 상태에서 어떤 목적을 가지고 정의를 새로 내리는 게 아니라 이 부분에서 논란이 발생하여 다시 한번 정리한 것이다.

◆ 대한의사협회(이하 의협)가 보건복지부에 더 뉴 건강보험(The New NHI)을 제안했다. 내용을 읽어봤는지?

전반적인 내용은 봤는데 세부 내용은 아직 검토해보지 못했다. 

◆ 더 뉴 건강보험에 포함된 건강보험 재정의 국고지원 확대와 관련한 의견은?

이 이사는 "어느 정도의 국고 지원이 적정 수준인지는 사회 합의가 필요하다. 보는 관점에 따라 국고가 많고 적음으로 나뉘기 때문에 건강보험 운영을 위한 국가 부담의 적정부담액은 사회적 합의가 필요한 부분이다. 국민 입장에서는 국고를 많이 지원할수록 좋겠지만, 재정 자체는 가입자가 납부하든 국가가 납부하든 모두 같은 의미이다."라고 말했다.

홍보실 송상호 부장은 "국고지원 확대는 새로운 게 아니라 의료계에서 계속 주장해왔던 내용이다."라고 덧붙였다.

◆ 기획상임이사로서 가장 우선순위로 두는 업무는?

가장 우선으로 추진해야 할 과제는 국정과제의 성공적 수행이다. 국정과제에는 건강보험 보장성 강화, 치매 국가책임제, 부과체계 개편 등 공단의 본질적 업무가 많이 포함돼 있다. 이는 공단의 정체성에 해당할 뿐만 아니라 당연한 임무이다. 국정과제의 성공적 수행에 공단이 중추적 역할을 담당해야 하며, 이를 통해 건강보험의 지속 가능성을 확보해야 한다.

또한, 저출산 · 고령화로 인한 생산가능인구 감소는 부담 능력 감소로, 노인인구 증가는 진료비 지출 증가로 이어지게 되는데, 인구구조 변화 등에 공단이 선제적으로 대응해나가야 한다. 현재 문재인 케어와 더불어 건강보험 발전의 대변혁을 준비하는 시점에서 건강보험의 지속 가능한 발전과 국정과제의 성공적 이행을 위해 중추적 역할을 다하겠다.

◆ 문재인 케어로 건강보험 재정이 크게 소요될 전망이다. 구체적인 재정관리 계획은?

재정 관리는 누적적립금 규모를 어느 정도로 할 것인지에 대한 사회적 합의가 핵심이다. 이를 위해 재정 변화를 예측해 재정소요액을 정확히 추계해 대응하는 것이 공단의 중요 역할이다. 지출 추이, 상황 · 정책 변화, 다양한 돌발변수 등 재정변화 예측과 실제 사이의 문제를 면밀히 모니터링해 대응책을 마련하겠다.

아울러 모니터링이 되는 내용, 원인, 대응책 등을 사실 그대로 정확히 국민 등 이해관계자에게 설명하고, 이해 · 협력 및 동의를 구하겠다. 또한, 부당청구 방지 등 지출 효율화 추진과 정부지원금 확보를 통한 재정 안정을 지속적으로 추진하고, 보장성 강화 정책과 연계해 적정부담 · 적정수가 체계로의 전환을 통하여 국민 · 공급자 모두 만족하는 제도 운영 방안을 마련해나가겠다.

◆ 복지부가 누적적립금 21조 원 중 10조 원을 제외한 나머지를 문재인 케어에 투입하겠다고 했다. 10조 원이 (보험급여비 지출분 기준으로) 몇 개월 분인지?

1.5개월(한 달 반) 지출 분이다.

◆ 그게 가이드라인이 되는 것인지?

그렇지 않다. 반대 측에서는 건강보험 적립금 사용을 두고 문제를 제기하고 있다. 공단에서는 건강보험 누적적립금을 어느 정도 보유할 것인지에 대해 사회적 합의가 현재 없다 보니 재정을 관리하는 데 에러사항이 있다. 공단은 어느 정도 규모의 누적적립금이 적절한지 사회적 합의가 이뤄지면 그에 따라 재정을 관리하겠다는 입장이다.

현 정부가 문재인 케어를 발표하면서 재정 확보 방안으로 세 가지를 제시했다. 그중 하나가 21조 원의 누적적립금 절반가량을 사용하겠다는 내용이다. 그간 누적된 21조 원이 너무 많다는 주장이 상당수 제기됐다. 시민사회단체 등이 요구한 그 내용을 이번 재정 계획에 반영했다. 만일 21조 원이 너무 적다고 했으면 반영하지 않았을 텐데, 이는 국민의 요구였다. 

◆ 문재인 케어 재정 논란과 관련해, 대국민 홍보 계획이 따로 있는지?

홍보 계획은 많다. 지금도 홍보를 하고 있다. 홍보의 기본은 팩트에 근거해서 있는 그대로 진정성 있게 알리는 것이다. 홍보를 효율적으로 효과 있게 하기 위해서는 SNS 등 광고매체를 다양화해야 한다. 이게 좀 어렵다 보니 설명하기가 곤란한데, 실사례 중심으로 이해하기 쉽도록 지속적으로 해나갈 예정이다.

또, 국민뿐만 아니라 의료공급자 대상으로도 홍보가 필요하다. 예를 들어 지상망을 활용한 전국 광고, 면대면 방법을 택하여 의료계가 가진 불신 · 오해를 계속 해소해나갈 계획이다. 

◆ 문재인 케어를 국민이 잘 모르는 것으로 안다.

이 이사는 "그렇다. 예비급여가 어떤 방법이고 어떤 개념인지 잘 모른다. 또, 재정문제가 많이 제기되다 보니 재정추계가 맞는지 안 맞는지도 모른다. 이번에 시행된 초음파 급여화 등 문제 제기가 되는 부분과 관련해 계속 설명을 해나가려고 한다."라고 했다.

홍보실 이경선 실장은 "국민이 모르는 부분과 관련해 매체 접근을 쉽게 하고 계층별로도 다르게 해보려고 많이 노력 중이다. 그런데 문재인 케어는 쉽게 설명하기 어렵다. 어려운 내용을 가능하면 쉽게 이해 · 접근할 수 있도록 여러 매체를 활용 중이며, 언론에도 협조를 요청하고 있다. 의료계가 궁금해하는 내용은 배너를 활용해 팩트를 제공하며, 각종 SNS, 포털사이트, 방송 매체 등을 전부 활용해 국민에게 자세히 알리려고 노력 중이다."라면서, "의협의 경우 지역별 지부가 존재하는데 각 지부의 회장과 만나 설명하고 있고, 보완할 점은 지속적으로 보완하고 있다."라고 말했다.

◆ 복지부가 적립금 규모를 6개월에서 3개월로 단축하는 방안을 추진 중이다. 공단도 같은 입장인지?

국민건강보험법상 적립금 규모는 6개월이지만 어느 정도의 규모가 적절한지는 앞으로 계속 논의해야 한다. 재정 관리 시 누적적립금 규모에 대해 보험자인 공단 입장과 정부 입장, 해외 사례 등을 고려한 합의가 필요하다. 6개월이 적을 수도 있고, 3개월이 많을 수도 있다. 그런 문제다.

◆ 야당은 건강보험 적립금을 50%까지 적립하는 게 의무 규정임을 강조하고 있다. 

이 이사는 "현행법상 6개월분이 맞다. 그런데 6개월이 너무 많다는 얘기가 적지 않게 나오고 있다."라고 말했다.

국민건강보험법 제38조(준비금) 제1항에서는 '공단은 회계연도마다 결산상의 잉여금 중에서 그 연도의 보험급여에 든 비용의 100분의 5 이상에 상당하는 금액을 그 연도에 든 비용의 100분의 50에 이를 때까지 준비금으로 적립해야 한다', 제2항에서는 '제1항에 따른 준비금은 부족한 보험급여 비용에 충당하거나 지출할 현금이 부족할 때 외에는 사용할 수 없으며, 현금 지출에 준비금을 사용한 경우에는 해당 회계연도 중에 이를 보전해야 한다'고 규정하고 있다.

재정관리실 이원길 실장은 "현행법상 보험급여비 등에 부족이 발생할 때 준비금을 사용할 수 있다고 돼 있다. 50%는 맥시멈을 정해놓은 거다. 부족이 발생했는데 준비금이 50% 안 됐다고 안 쓰고 쌓아놓을 필요는 없다. 부족하면 써야 한다. 2010년에도 1조가량의 누적이 발생해서 사용한 적이 있다. 이 부분은 법률검토를 해봐도 보험급여비 부족 시 당연히 준비금을 쓰는 게 맞다."라고 말했다.

이 실장은 "이 조항은 30년 전 의료보험조합 시절에 만들어졌다. 굉장히 오래된 법이다. 당시에는 조합별로 재정이 따로 존재해서 작은 조합의 경우 고액 환자가 몇 명 있으면 재정을 다 써버리는 상황도 발생했다."라면서, "지금은 재정 규모가 커졌기 때문에 굳이 50%까지 적립금을 보유할 필요가 없다. 현재 여야를 막론하고 3명의 의원이 법안을 발의한 상태다. 15%안, 20%안, 30%안이 나와 있고, 이 부분에 대해 논의가 계속될 듯싶다."라고 설명했다.

이어서 이 실장은 "대만과 일본의 경우 1개월 내지 3개월, 유럽의 경우 1개월 정도 보유하게 돼 있다. 외국이 이렇게 돼 있으니 우리도 따라가야 한다는 게 아니다. 그런데 비슷한 제도 · 환경을 가진 대만 · 일본에 비춰볼 때 우리나라 적립 규모가 너무 크지 않나 생각한다."라면서, "여야가 동일한 생각으로 법안을 발의한 부분도 비슷한 맥락으로 이해해야 한다. 50%가 될 때까지 사용을 안 한다는 규정이 아니며, 사용할 수 있고 실제로 사용한 적도 있었다."라고 강조했다.

◆ 의협 최대집 회장과 자유한국당 홍준표 대표가 14일에 만나 협약을 맺으면서, 문재인 케어를 포퓰리즘 정책이라고 지적했다. 건강보험 재정이 과소추계됐고, 많게는 100조 원까지 쓰일 수 있다고 했다.

반대를 할 수는 있지만 문제를 제기할 수는 없다. 재정 계획은 진료실태조사 등의 여러 근거에 의해 수립된다. 물론 재정 계획 수립 이후 진행 과정에서 상황 변화에 따라 재정이 더 늘어날 수도 있고 줄어들 수도 있다. 그러나 현 시점에서는 (재정에) 큰 변화가 없다. 즉, 맞다고 봐야 한다. 그 자체를 부정해버리면 문제가 완전히 달라진다. 

◆ 의료수요까지 반영해서 추계한 것인지?

그렇다.

◆ 문재인 케어와 관련해 의료계가 관치의료 타파 조건으로 당연지정제 폐지를 주장한다. 

이 이사는 "문재인 케어의 성공적 완수에 있어 공단이 중추적 역할을 맡았다. 문재인 케어를 지금 시점에 반드시 해야 하는 이유는, 62% 정도의 건강보험 보장률로는 향후 의료 · 건강 문제를 해결할 수 없기 때문이다. 유럽의 경우 보장률이 80% 정도 되는데, 현재 1인당 국민소득 3만 달러를 눈앞에 둔 상황에서 보장률이 그 정도는 돼야 한다."라면서, "지금 이 사안에 집중할 수밖에 없다. 지금 보장성 확대를 못 하면 건강보험 지속 가능성에 상당한 문제가 발생한다. 사실 지금도 늦었다. 속도를 내서 더 빨리 준비 · 완성해야 한다."라고 했다.

홍보실 송상호 부장은 "다른 나라의 경우 국민소득 2만 불 시점인 80년대 후반 내지 90년대 초반에 보장률 80%를 이뤘는데, 3만 불을 목전에 앞둔 우리나라는 보장률이 60% 초반에 머무르고 있다. 고령화 시대를 앞두고 이 부분은 개선해야 하므로 보장률 강화에 박차를 가하는 거 같다."라고 덧붙였다.

◆ 건강보험 관련 소송이 급증하고 있다.

국민 권리의식 신장으로 권리구제에 대한 의식이 높아짐에 따라 자기 권리 주장 방법의 하나로 소송을 이용하는 경향이 높아지고 있다. 공단은 전 국민을 대상으로 보험료 부과 · 징수, 보험급여비용 환수 등의 업무를 수행하고 있어 분쟁 발생이 불가피한 상황이다. 현재 다양한 형태의 소송이 제기되고 있으며, 부당이득, 진료비 환수 등 민사소송이 자체 소송의 82.5%로 대부분을 차지한다.

앞으로 불필요한 소송을 줄이기 위해 권리구제 방안을 확실하게 운영하고, 업무처리 절차 등 제도적 미비 사항을 지속적으로 보완해 나가겠다.

◆ 소송 결과는?

법무지원실 안수민 실장은 "소송이 연간 2백여 건 정도 되는데, 피소보다는 제소한 경우가 많다. 제소가 대부분을 차지하기 때문에 부담금은 70% 정도며, 승소율도 90% 이상 나오고 있다. 물론 저소득층 대상의 결손 가능 건은 무리해서 하지 않는다. 그러다 보니 승소율이 상당히 높게 유지되고 있다."라고 설명했다.

이 이사는 "공단이 국민 상대로 소송을 제기하는 부분과 관련해 내용을 구체적으로 말할 수는 없으나 납부할 수 있도록 여러 방안을 강구하는 수밖에 없다. 국민이 문제 제기 차원에서 소송을 제기하는 것은 좋을 수도 나쁠 수도 있는데, 아무래도 국민 권리의식이 높아진 것으로 얘기할 수 있다. 그러한 측면에서 권리구제 제도 자체는 사회 가치 실현 측면에서도 장려할만한 일이다. 다만 행정절차에서 제도적 미비 사항과 불합리성 등이 나타나면 사전 점검으로 줄이고자 노력할 예정이다."라고 했다.

◆ 금년 소송 건수가 1,601건이다. 4분기에 건수가 많이 늘어나는 까닭은?

총 건수가 특별히 늘어나지는 않는다. 해마다 3천 5백 건 전후로 소송이 발생하고 있다.

◆ 생계형 체납자에 대한 생각은?

생계형 체납자 문제를 두고 공단 · 정부가 여러 방법을 강구하고 있다. 그 방법이 미진할 수도 있으나, 지속적으로 방법을 강구해왔고, 향후에도 더욱 강구할 것이다. 우리나라 건강보험 제도 자체가 외국과 비교해 생계형 체납자가 많이 발생할 수밖에 없는 구조이다.

◆ 생계형 체납자 대상 결손처분 확대 계획은?

이 부분은 내가 말하기 곤란하다. 실질적으로 납부하기 어렵고, 납부 능력이 없으면 결손처분으로 가는게 맞다.

◆ 공단에서 이사 임명이 늦어지면서 업무 공백이 발생하고 있다.

절대적으로 공석은 아니다. 이 부분에 대해 딱히 언급할 게 없다.

◆ 공단이 추진해야 할 과제를 꼽는다면?

건강보험 하나로 국민 의료비를 보장하기 위한 문재인 케어의 성공적인 시행을 위해 재정을 안정적으로 유지하는 것이다. 이와 더불어 건강증진 · 예방사업 강화 등 지출 증가 억제를 위한 기전을 마련하는 것이다.

문재인 케어가 완성되면 지출이 늘어난다. 저출산 · 고령화로 인해 사회 · 인구구조가 변하기 때문에 향후 재정이 증가할 수밖에 없는데, 재정을 안정적으로 확보하고 지출 증가 억제를 위한 기전을 마련한다는 취지의 추진 과제이며, 고령자가 많아도 건강하면 의료비 증가를 억제할 수 있다는 부분의 내용이다.

즉, 고령화로 수명이 연장됨에 따라 빅데이터를 활용한 건강 관리 등 여러 방안으로 건강 증진을 통해 의료비가 증가하는 것을 막을 수 있는 시스템을 개발하자는 취지이다. 수가통제, 진료비 통제와는 관계없다.

또한, 대규모 퇴직 · 채용에 따라 대대적으로 인력이 교체되는 시기에 세대교체를 성공적으로 마무리하고, 전문가 중심의 조직으로 변모하는 것이다. 전문가를 늘리고 직원 역량을 강화하는 등 전문 조직으로 변화해 미래의 건강보험 제도 발전을 선도해나가야 한다.

변화 · 혁신에 성공해 조직 위상을 높이고, 국민에게 사랑받는 공단으로 발전할 수 있도록 모든 조직역량을 결집해나가겠다.

◆ 전문가 중심의 조직으로 변모한다는 것은?

공단이 건강보험, 장기요양보험, 통합징수 등을 운영하는데, 잘 해나가려면 결국 조직 자체가 전문성을 갖춰야 한다. 건강보험이든 장기요양보험이든 사실상 업무가 어렵고 전문성을 요구하는 게 많다. 지금까지는 공단이 양적 확대와 제도를 국민에게 뿌리내리도록 하는 데 집중해왔는데, 현 국정 과제, 특히 문재인 케어와 관련해 향후 건강보험 하나로 사회적 안전망을 갖추려면 그것에 맞게 공단도 전문성을 가진 조직으로 바뀌어야 한다.

또한, 지금 공단의 세대 구성은 베이비붐 세대와 신세대가 혼재돼 있다. 앞으로 몇 년 이내에 세대가 대폭 교체되는데, 맞물리는 이 시점이 전문가 조직으로 변모할 절호의 기회다. 그런 식으로 바꿔나가겠다는 것이다.

◆ 전문가도 채용할 계획인지?

그렇다.

◆ 특정 직역의 전문가를 채용해 전문가 비중을 늘릴 계획인지? 아니면 신규 인력을 전문가로 양성하겠다는 것인지?

두 개 다 포함된다.

◆ 어떤 전문가를 채용할 것인지?

약사, 변호사, 의사, 회계사 등 다방면으로 할 것이다.

◆ 최근 경력 10년 이상의 의사 채용 계획을 냈는데, 수가개발 업무를 할 생각인지?

그런 것도 필요하다. 

◆ 수가개발 업무는 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 대부분 맡고 있다.

수가개발 업무를 폭넓게 보면 어디까지를 말하는지 잘 모르겠으나 심평원과 공단이 각자 해야 할 일이 있다. 즉, 맡은 역할에 따라서 해야 하는 부분이 존재한다.

◆ 의사 5명을 뽑는데, 현재 1명만 지원했다.

홍보실 송상호 부장은 "공단에 약사가 있고, 일산병원에도 약사가 있다. 일산병원 임금체계가 공단과 동일하기 때문에 다른 약사와 비교했을 때 수입이 굉장히 차이가 난다. 좀 더 수준 높은 서비스를 제공하기 위해서는 전문가를 채용해야 하지만, 임금체계가 묶여있다 보니 어렵다. 의사도 마찬가지다. 고품질의 의사를 채용해 국민에게 더 나은 서비스를 제공할 방안을 마련해야 하는데 임금이 묶여있다 보니까 소신 있는 지원자가 아니면 채용이 어렵다. 이 같은 에러사항이 있다."라고 설명했다.

◆ 제2의 보험자병원 설립 계획은?

그에 대한 구체적 내용 · 방향성 설정이 현재 없다. 제2의 보험자병원의 필요성을 주장하는 이들이 있다. 다만, 제2의 보험자병원을 공단이 새로 만들 때는 공단 자체의 의지 · 생각만으로는 안 되며, 정부 및 사회적 요구에 따라 같이 가야 하기 때문에 이를 할지 말지의 차원은 아니다.

◆ 다보험자 체제 전환에 대한 생각은?

다보험자 체제로 갈 필요가 없다. 현재 단일 보험이 잘 되고 있고, 그 논쟁은 끝났다고 본다. 어떤 제도도 건강보험 제도만큼 치열하게 논쟁해서 결론 난 게 없다. 그렇기에 다시 문제를 끄집어내는 건 곤란하다.

◆ 30년 이상의 공단 근속 직원으로서 보험자 역할에 대한 의견이 있다면?

생각은 있다. 그런데 개인적인 생각이어서 이 자리에서는 언급할 수 없음을 양해 부탁드린다.