2017-09-06 (수)

  • -동두천 26.7℃
  • -강릉 22.9℃
  • 서울 26.1℃
  • 대전 24.3℃
  • 대구 25.4℃
  • 울산 26.2℃
  • 박무광주 29.2℃
  • 구름많음부산 29.5℃
  • -고창 26.8℃
  • 흐림제주 33.6℃
  • -강화 25.4℃
  • -보은 21.9℃
  • -금산 25.8℃
  • -강진군 30.1℃
  • -경주시 24.9℃
  • -거제 29.9℃

기획시리즈


“합리적 부담에 기초한 보장 확대로 정책 수용성을 높여야”

文케어 향후 과제는 ‘의료전달체계와 수가정상화’

문재인 케어로 불리 우는 보장성 강화 정책의 핵심은 ‘비급여의 전면 급여화’다. 그간 박근혜 정부에서도 3대비급여 4대중증 등 비급여의 급여 정책은 꾸준히 지속돼 왔다. 하지만 문재인 정부는 ‘비급여의 전면 급여’로 병원비 걱정 없는 나라를 만들겠다는 국민 약속을 기반으로 급여 예비급여 외에 비급여는 인정하지 않을 기세다. / 이에 그간 건강보험은 저수가라고 주장하면서 비급여로 이 부분을 보전해 온 의료계가 반발하고 있다. 의료계는 재정 추계가 잘못된 점과 기존 급여의 수가 현실화가 전제돼야 한다고 요구하고 있다. / 비급여의 전면 급여화 정책이 성공하려면 ▲정책의 재정확보 문제 ▲의료소비자의 도덕적 해이 차단 ▲의료공급자의 적정수가 보전 ▲반사이익을 거두는 실손보험 등 산적한 문제들이 많다. 이러한 문제들은 이해관계가 갈리고, 이해 당사자의 시각마다 다른 처방이 나온다. 이에 메디포뉴스는 이러한 산적한 문제를 비교적 객관적으로 다룬 국회입법조사처의 이슈와 논점 ‘문재인 정부 건강보험 보장 강화 대책의 문제점 및 과제’를 통해 문재인 케어가 성공하기 위한 조건을 알아본다. 김주경 입법조사관은 결론적으로 “합리적 부담에 기초한 보장 확대로 정책 수용성을 높여야 한다”고 조언했다. [편집자 주]



◆건강보험 보장률 수년간 61.8~63.4% 

2005년부터 지금까지 정부가 건강보험의 보장성을 체계적으로 강화하기 위하여 4~5년 단위 중기 보장성 강화 계획을 3차에 걸쳐 수립・추진하여 왔다. 1차(2005~2008년) 계획에 이어 거시 목표와 연도별 세부계획을 보다 체계화한 2차(2009~2013년) 계획, 3차(2014~ 2018년)계획을 수립했다. 하지만, 건강보험 보장률은 61.8~63.4%로 제자리걸음 상태이다. 의료소비자들은 부족한 부분을 실손보험에 가입, 예기치 못한 의료비 부담에 대비해 왔다.

비급여 항목을 점진적으로 급여화함으로써 보장률을 높이고자 한 지금까지의 건강보험 보장 강화 정책과 비교할 때 치료에 필수적인 비급여서비스를 모두 급여화(2017~2022년)하겠다는 이번 대책은 파격적이라 할 수 있다. 이에 기대와 우려의 목소리가 동시에 터져 나오고 있다.

건강보험 보장 기능 강화에 대한 논의가 본격적으로 시작된 것은 건강보험 재정이 당기수지 흑자를 시현한 2003년 무렵이다. 가입자가 낸 보험료로 조성된 재원이므로 급여확대를 통해 돌려 주어야 한다는 여론이 형성되었고, 김대중 정부의 대선 공약이기도 하였다.

◆‘문재인 케어’의 주요 보장 내용

말이 전면급여이지만 5년간에 걸쳐 순차적으로 진행된다. 현 정부는 의학적으로 필요함에도 불구하고 현재 비급여 상태로 있는 서비스를 모두 급여화하여 건강보험의 보장 기능을 높이겠다고 한다. 미용・성형 등 일부를 제외한 모든 의학적 비급여를 2022년까지 신속히 급여화 하되, 비용·효과성이 다소 낮은 서비스에 대해서는 본인부담 비율을 차등적으로 적용하는 ‘예비급여’로 건강보험에 편입하여 관리할 예정이다. 예비급여의 본인부담률은 30~90%가 될 것이며 3~5년후 평가 결과에 따라 급여, 예비급여, 비급여 여부를 결정하게 된다. 예비급여 대상 서비스는 약3,800여 개이다.

건강보험이 적용되는 의료비 중 환자가 부담하는 본인부담금 상한액을 가구 소득 수준을 고려하여 현행보다 더 낮춘다. 소득1분위 환자의 현재 122만 원인 본인부담상한액이 내년에는 80만 원으로 낮아지고, 2~3분위 153만 원이 100만 원으로 4~5분위 205만원이 150만원으로 낮아진다. 본인부담상한액을 낮추어도 비급여 의료비 등으로 인하여 고액 의료비가 발생하는 환자에 대해서는 ‘재난적 의료비 지원 사업’을 제도화하여 지원 대상자를 대폭 확대하고 비급여와 예비급여로 인한 의료비를 모두 지원한다. 지난 정부의 선택진료비 폐지는 계속 추진할 예정이다. 현재 의사를 지정하여 진료(선택진료)를 받으면 약 15%~ 50%까지 추가비용을 부담 하는데 2018년부터 선택진료는 전면 폐지될 예정이다. 개인 간병인과 보호자의 병실 상주를 제한하고 간호인력이 입원서비스를 포괄적으로 제공하는 병상을 2022년까지 10만 병상으로 확대하겠다고 한다.중증 치매 노인의 의료비 본인부담률을 10%로, 틀니・임플란트 본인부담률을 30%로 낮추고 15세 이하 아동의 입원비도 5%로 경감할 예정이다.

◆문제점 의료이용량 증가와 행위별수가제

현 정부의 계획은 건강보험 보장 기능 제고와 관련된 수단들을 총동원하고 의학적 필요성이 있는 서비스에 대해서는 급여하는 것을 원칙으로 한다는 점에서 진일보한 측면이 있으나, 다음과 같은 문제점을 안고 있다.

첫째, 파격적인 보험 급여 확대가 초래할 의료이용량 증가를 충분히 고려하지 않은 것으로 보인다. 비용의식이 낮아진 환자들이 수도권 대형병원에 몰리는 현상이 심화될 것으로 보인다. 경제적 장벽으로 인해 억제되어 있던 잠재적 의료수요가 가시화될 경우, 정부가 추계한 비용을 초과할 우려가 있다. 건강보험료를 지난 10년 평균증가율인 3.2% 수준으로 올리면서 보험재정 지출을 지속가능한 상태로 유지할 수 있을지 의문이 제기되고 있다.

둘째, 건강보험 보장률이 개선되지 않은 이유가 의료기관에 대한 지불보상체계와 관련되어 있는데, 이에 대해서는 미봉적인 해결 방안을 제시하는데 그친 것으로 보인다. 행위별수가제 하에서는 공급자가 새로운 서비스를 개발할 동기가 강하다. 비급여 서비스는 의료기관의 수입 증가와 직결되므로 현행 지불제도 하에서는 새로운비급여서비스가 계속 창출될 수밖에 없다. 정부는 새로운 비급여 발생을 차단하기 위해 신포괄수가제 적용 의료기관을 현행 공공의료기관 42개소에서 200개소로 대폭 확대하겠다고 하지만, 비급여의 상당부분이 의원에서 만들어지고 있음을 고려할 때 한계가 있을 것으로 보인다.

셋째, 정부가 제시한 2022년 목표 70%는 실손보험 경로로 불필요하게 지출되는 의료비를 최소화 하기에는 좀 낮은 수치로 보인다. 2016.6월말 기준으로 실손의료보험 보유계약건수는 3,296만건으로 국민의 약 65%가 가입자이다. 실손보험 가입자가 이와 같이 많은 이유는 건강보험의 보장 기능이 부실하기 때문이다. 실손보험은 가입자의 비용의식을 낮추고 의료공급자가 과잉진료를 할 동기를 갖게 하여 그 결과 의료비 총지출을 늘린다.

◆향후 과제는 의료전달체계와 수가정상화

첫째, 의료서비스 이용량을 어떻게 관리할 것인가가 향후 새로운 숙제거리가 될 것이다. 우리나라의 입원율은 OECD 회원국 평균의 2배 이상인데, 보장 강화로 이용량이 증가할 가능성이 크다. 만성질환을 선제적으로 예방・관리하는 체계를 조속히 갖추어 의료 이용량 증가를 근본적으로낮출 필요가 있다. 또한 환자의 질병 중증도와 의료기관의 자원 집적도 등이 상호 효율적으로 연계되도록 의료전달체계를 정상화 시켜야 한다.

둘째, 의원급 의료기관에서 발생하는 비급여를 차단하는데 효과적인 지불보상방식을 모색해야 할 것이다. 또한 장기간에 걸친 저수가 정책으로 인하여 비급여 창출이 만연해졌다는 지적이 거듭되어 왔으므로 수가 정상화도 함께 추진해야 한다. 당장은 예비급여화를 위하여 빠른 속도로 만들어지는 신의료기술을 신속하게 평가한 후 급여범위를 결정하는 작업에 보다 많은 인력과 예산을 투입해야 할 것이다.

셋째, 건강보험 보장 기능이 정상화되어야 실손보험의 역할이 축소될 것이다. 실현가능한 목표치의 달성에만 전념할 것이 아니라 국민의료비가 낭비없이 지출되어 효율을 극대화할 수 있는 지점을 중장기 보장률 목표치로 제시하고, 사회적 합의를 이끌어내야 할 것이다.

김주경 입법조사관은 “사회보험제도의 급여와 보험료 부담은 불가분의 관계에 있다. 건강보험 재정 수입을 확충하고 재정절감을 위한 노력도 필요하지만, 보장기능 강화를 위해서는 건강보험료 인상이 불가피함을 정부도 인정하고 있다.”고 지적했다.

그는 “이번 대책을 순조롭게 추진하기 위해서는 해묵은 과제인 건강보험료 부과체계 개선도 병행하여 ‘합리적 부담에 기초한 보장 확대’로 정책 수용성을 높여야 한다.”고 조언했다.




배너

관련기사