복지부 "문케어, 비급여 전면 해소되는 것 아냐"

치료에 필요한 비급여 해소 규모와 연계해야

복지부가 급여화 추진 시 비급여 해소 규모만큼 충분히 보상하겠다며, 문케어 시행에 따른 적정 수가 보상을 거듭 강조했다.

보건복지부는 지난 19일 오후 4시 국민건강보험공단 영등포 남부지사에서 심평원 · 건보공단 보건전문 출입기자단 대상으로 건강보험 수가체계와 건강보험 보장성 강화 대책에 대한 설명 자리를 마련했다. 이날 보건복지부 보험급여과 홍승령 사무관이 신포괄수가제 시범사업 및 적정 보상 추진 방향 등에 대해 발표했다.

전통적 건강보험 지불제도에는 행위별수가제(Fee For Service, 이하 FFS), 포괄수가제(Diagnosis Related Group, 이하 DRG), 인두제(Capitation), 총액예산제(Global Budget) 등이 존재한다. 이 중 FFS는 제공된 서비스 항목별로 지불하는 것이며, DRG는 동질 환자 그룹에 건당 지불하는 형태이다.

신포괄수가제는 FFS와 DRG의 장점을 결합한 형태로, 진료에 필요한 대부분의 서비스는 DRG로 묶고, 진료비 차이를 가져오는 고가 서비스 및 의사시술행위 등은 FFS로 별도 보상하는 제도이다. 

2009년 4월 시범사업 도입 이후 현재까지 일산병원, 국립중앙의료원, 지역거점공공병원 40개소에서 시행되고 있다. 대상환자는 전체 입원환자 · 559개 질병군이며 건강보험에 의료급여를 더한 의료보장 형태로, 포괄 범위는 의사 행위와 고과 서비스를 제외한 입원진료비이다. 지불 방식은 입원 건당 지불, 일당지불, 행위별수가이다.

홍 사무관은 "2016년 일산병원 자체평가 결과, 원가보상률의 경우 FFS는 91.3%, 신포괄수가제는 인센티브 포함 시 114.5%로 나타났으며, 보장률은 79.4%로 일반적인 FFS 대비 높은 수준이다."라고 강조했다.

신포괄수가제 개선 방향은 ▲원가 조사에 근거한 기본수가 산출 ▲효율성 지표를 반영한 확장 가능한 조정계수 마련 ▲효율성, 정보관리, 자료제출 보상 등 실질적 인센티브로 제도 개선 등이다.

이어서 적정 보상 추진 방향을 설명했다. 

2012년 보건사회연구원이 발표한 2차 상대가치 개편 심평원 회계조사에 따르면, 급여만으로 86%, 비급여 포함 시 106%로 확인됐으며, 일산병원이 2016년 자체분석한 공단 · 일산병원 신포괄수가제 시행 결과에 따르면, 신포괄 적용 시 인센티브를 포함하여 114.5%, FFS만으로는 91.3%인 것으로 드러났다. 연세대학교가 2016년 발표한 공단 · 일산병원 연구 결과에 따르면, 급여만으로 원가보상률은 79%인 것으로 확인됐다.

정부의 적정 보상 추진 방향에는 ▲국민 건강 및 환자 안전을 위한 시설, 인력, 장비 등 인프라 구축 지원 ▲포괄적 만성질환 관리 서비스 제공, 중증환자 적정 진료 등을 위한 충분한 진료 시간 확보 유도 ▲수술, 분만 등 필수의료 서비스 제공을 위한 인력에 대한 적절한 보상 및 수가 항목 간 불균형 개선 ▲양질의 의료인력 확보 등 의료 질 향상을 위한 보상 강화 등이 있다. 

급여화 추진 시 비급여 해소 규모만큼 충분히 보상하며, 감염, 환자안전, 인적자원 투입 중심으로 보상을 강화한다고 했다.

적정 수가 보상의 필요성에 관해 홍 사무관은 "환자 안전사고 및 감염 방지 · 관리를 위한 인프라가 취약하고, 3분 진료 고착화 등 환자에 대한 충분한 진찰 및 상담이 취약한 실정이다. 또한, 수가 항목 간 불균형으로 인해 불필요한 진료가 초래되며, 손실 보전을 위해 의료기관은 비급여 진료를 지속하고 있다. 응급, 수술 등 필수의료서비스 기반이 약화하므로, 의료 질 향상, 국민 의료비 부담 경감, 장기적 건강보험 효율성을 높이기 위해 적정 수가 보상이 필요하다."라고 설명했다.

적정 보상 방안에 대해서는 "비급여의 급여 전환 시 파악 가능한 원가 수준에 근접하게 수가를 설정하고, 이로 인한 손실은 저평가된 급여 상대가치점수를 조정하는 방향으로 간다."라면서, "충분한 진료 시간 및 적정 인력 확보 등 의료 질 향상을 위한 보상을 강화하고, 의원은 경증 환자 · 외래 중심, 대형병원은 중증 환자 중심으로 의료기관 종별 기능이 확립되도록 수가 구조를 개편할 예정이다."라고 말했다.

체계적 · 포괄적 환자 관리가 가능하도록 치료 계획을 수립하고 교육 · 상담 등의 기능을 강화하는 방향으로 일차 의료를 강화한다고 했다.

홍 사무관은 "모든 비급여가 100% 해소되는 게 아니라 미용, 성형 등 비급여 영역은 남기 때문에 치료에 필요한 '비급여 해소 규모'와 연계할 필요가 있다. 또한, 의원 비급여 해소 규모는 5년간 1.2조 원이며, 병원급은 4.5조 원으로, 의료기관 종별 비급여 해소 규모를 고려할 필요가 있다."라면서, 의료기관 종별 · 진료과목별 손실 규모를 고려해야 한다고 강조했다.