복지부 "비급여의 급여화 · 수가 인상, 동시에"

원가 개념부터 의료계와 논의 필요, 객관적 데이터 정리돼야

"의료계는 '(복지부가) 비급여의 급여화를 한 다음에 수가 인상을 한다.'고 얘기한다. 복지부는 비급여의 급여화와 수가 인상을 동시에 추진한다."

보건복지부(이하 복지부)가 지난 19일 오후 4시 국민건강보험공단 영등포 남부지사에서 심평원 · 건보공단 보건전문 출입기자 대상으로 건강보험 수가체계와 건강보험 보장성 강화 대책에 대한 설명 자리를 마련했다. 이날 설명회에는 복지부 보험급여과 홍승령 사무관과 예비급여과 김정숙 서기관, 보험급여과 정통령 과장이 참석했다.

이날 오간 질의응답을 메디포뉴스는 일문일답 형태로 정리했다.

◆ 급여화 추진 시 비급여 해소만큼 충분히 보상하겠다는 말의 의미는? 

(홍 사무관)원칙적으로는 비급여가 해소되는 규모만큼 거의 동일하게 보상하겠다는 것이다.

◆ 불필요한 비급여에 의존하지 않게 적정 수가를 보장한다고 했는데, 그간 의료계가 불필요한 비급여에 의존하고 있었다는 오해를 살 수 있다.

(김 서기관)꼭 그렇지는 않다. 의료기관이 수익을 위해 비급여에 의존하고 있다는 표현이 아니라 급여 수가가 낮은 부분을 비급여를 통해서 수익을 보전하고 있다는 의미이다. 

◆ 비급여의 전면 급여화라고 했는데, 비급여가 존치된다고 말했다.

(김 서기관)지난해 발표할 때도 전제가 분명히 있었다. 미용, 성형 등을 제외하고 치료에 필요한 비급여를 모두 급여화하겠다는 부분이다. 복지부에서는 항상 앞부분에 이러한 전제를 달았고, 모든 것을 다 급여화하겠다고 하지 않았다.

◆ 예비급여 도입 시 본인부담률이 50%, 80%로 높은 수준인데, 의료계가 너무 높다고 반발하고 있다. 본인부담 수준이 이보다 더 낮아질 수 있는지?

(김 서기관)예비급여 부분에서 본인부담을 50% 또는 80%로 적용한다고 말했다. 4대 중증질환 치료에 대해 선별급여를 할 때도 본인부담률을 50%, 80% 적용하고 있다. 그러한 기조를 이어서 예비급여를 만들었다. 현행 필수급여처럼 본인부담률을 낮춰서 들여온 게 아니라 비용효과성이 좀 떨어지더라도 급여화하겠다는 부분이기 때문에, 급여화하는 데 있어서 본인부담률을 선별급여에서 하는 것처럼 50%나 80%로 적용하겠다는 부분이다. 예비급여 제도는 비급여의 급여화에서 복지부가 도입하기로 했던 부분이며, 본인부담률이 50%나 80%인 선별급여 원칙을 예비급여에 적용해 계속 진행될 예정이다.

(정 과장)현재 4대 중증질환의 선별급여 제도를 통한 선별급여 항목이 여러 개 있다. 예비급여 80% 부분에서 의료계가 반대한다는 것이 기존에 있던 선별급여까지도 다 폐지하라는 의미인지 입장이 불분명해서 뭐라고 대답해야 할지 모르겠다. 기존에 있던 것을 왜 그때 반대 안 하고 지금 반대하는지에 대한 설명이 먼저 필요할 것 같다. 

예비급여의 경우 일반적인 형태로 광범위하게 사용되는 게 아니다. 불필요한 부분에 대해 제한적으로 본인 부담을 가진 항목들을 구성할 예정이다. 또한, 예비급여의 본인부담률을 정할 때 정부가 일방적으로 정하는 게 아니라 의료계 · 국민이 참여하는 급여평가위원회에서 정한다. 국민이 80% 비율이 너무 높다고 생각해서 낮은 비율로 가자고 하면, 이를 위원회 내에서 충분히 논의할 수 있다.

◆ 원가보상률 자료가 2012년도 보건사회연구원 자료인데, 조사가 다시 이뤄져야 할 것 같다.

(정 과장)우리가 계속 얘기해왔던 게 그러한 부분이다. 원가보상률을 얘기하지만, 원가라는 개념이 무엇이며 문법상 어떻게 풀이되는지에 대한 객관적 데이터를 아무도 안 가지고 있다. 보사연 자료가 그나마 가장 많은 기관을 조사했고, 기존 자료 중 비교적 신뢰할만하다. 

적정 보상 수준은 상대가치를 개편하면서 감염, 필수의료 등에 대한 투자와 현재 원가보상률이 적정한지에 대한 검토 과정을 통해 논의돼야 한다. 복지부에서는 지금 제3차 상대가치개편 연구를 진행하면서, 이 과정에서 상대가치 개편을 위한 회계조사를 시행할 예정이다. 현재 회계조사 시행 기관을 공모 중이며, 기관이 상반기 중으로 선정될 예정이다. 적게는 700개, 많게는 1천 개 의료기관 대상으로 회계조사를 시행해, 내용을 업데이트해서 신뢰할 수 있는 자료를 가지고 논의하는 것이 현재 계획이다. 그 이전까지는 잘 모르는 상태에서의 잠정적 수치이다. 

그런데 이를 단번에 할 수는 없다. 상대가치 회계조사 결과를 보면서 단계적으로 맞춰나가는 방식이어야 한다. 다만, 금번 신생아 중환자실 사망 사건 등 개선이 시급한 부분은 먼저 해나가자는 주의이다.

◆ 민간병원의 원가 제공에 대한 법적 근거가 없어서 참여가 저조해 실질적 원가율 파악이 어렵다.

(정 과장)여러 방법을 고민 중이다. 공공기관이 민간기관보다 더 열악하고 작은 규모의 시스템으로 자료를 잘 추출하고 있는 것을 보면 못할 것은 아니며, 의지를 갖추고 인프라를 갖추면 충분히 할 수 있다고 생각한다. 그런데 민간기관이 자기 정보를 투명하게 공개하는 게 중요한데, 이에 대한 망설임이 있는 것 같다. 객관적인 자료를 전부 공개 · 공유해야 합리적인 논의가 진행될 수 있다. 2차 상대가치 개편 때도 회계조사 시 병원 종별에 따라 참여 편차가 존재했다. 이번에 복지부에서 표본 추출한 기관들에서 적정 수의 자료가 들어와서 충분한 근거가 될 수 있는 자료를 가지고 논의했으면 좋겠다.

처음에 의료계가 자료를 충분히 안 주고 이후 불충분한 자료를 가지고 얘기하면 이와 관련해 의료계 현실이 충분히 반영 안 됐다고 얘기하는 경우가 있다. 복지부가 이 자료를 다른 데 활용하는 게 아니기 때문에 상호 간 신뢰를 두고 객관적 자료를 가지고 논의해야 한다. 

복지부에서는 회계조사 방법론이나 회계조사 결과 활용 방안까지도 의료계와 처음부터 논의하면서 진행할 생각을 하고 있다. 이 부분은 의료기관 협조에 의지해야 한다. 조사 기관이 한번 조사했는데 그다음에 달라지면 데이터 안전성이 떨어지는 문제가 있어서, 안정적으로 조사할 수 있는 패널조사 도입이 필요하다고 생각하며, 이를 위한 법적 근거 마련 등이 같이 진행돼야 한다.

◆ 신포괄수가제가 총액계약제 전 단계로 이어진다는 의료계 오해를 풀 것이라고 했는데, 명확한 입장을 밝혀달라.

(정 과장)지난 번 대한의사협회 의료정책연구소에서 대만의 총액계약제와 관련해 대만 의사를 초청해 심포지엄을 개최했다. 내가 패널로 참석했는데, 당시 현시점에서 도입할 수 있는 상황이 아니기 때문에 도입할 계획이 전혀 없다고 말했다.

총액계약제를 시행하려면 종별로 어느 정도의 재정을 배분하고, 모자라면 조정할 작업을 할 것인지 등 원칙 · 기준이 논의돼야 한다. 대만에서는 이러한 합의가 어느 정도 이뤄지고 국민 의료 이용에 지장이 없게 된다는 전제로 총액계약제가 진행된 것이다. 지금 우리나라는 총액계약제가 필요하다 아니다 수준에서 논의만 돼 있고, 총액계약제를 구현하기 위한 구체적인 방법론에 대한 논의는 한 번도 진행된 적 없기 때문에 현실적으로는 단기간 내 도입 자체가 불가능하다. 

심포지엄에서 이용민 소장에게 이 말을 여러 번 말했음에도 왜 못 믿냐고 했더니 이 소장이 "나도 알고 있다."라고 했다. 이 얘기가 계속 나오는 게 나로서는 답답하다.

◆ 일산병원을 통해 많은 원가 조사가 이뤄지고 있으나, 일산병원 내부에서도 지금의 간호 인력 원가가 적정하지 않다는 얘기가 나오고 있다.

(정 과장)개별 병원에서 인건비 절감을 위해 노력하는 정도까지 구체적으로 파악하기는 어렵다. 일산병원이 보험자병원이기 때문에 일산병원 자료를 모든 의료기관 종별에 다 동일하게 적용할 수 있을 거라고 생각하지는 않는다. 많은 표본과 지역별 조사가 필요하다. 간호간병에 참여하는 기관과 안 하는 기관 간 상황이 다르기 때문에 여러 요소를 복합적으로 보기 위해서는 많은 기관 분석이 필요하다. 

수가 산정 시에는 세 개의 병원 자료를 참고했는데, 좀 더 많은 병원 자료를 참고할 생각이다. 원가 산출 구조도 아직은 병원 간 편차가 존재한다. 디테일한 단위까지 산정할 수 있는 기관이 있고 그렇지 않은 기관이 있기 때문에, 자료 분석 수준을 높여가면서 분석 기관 수를 확대하고, 여러 기관에 적용할 수 있는 자료를 산출하는 게 복지부 목표이다. 일산병원 자료는 하나의 참고자료일 뿐이며 이를 가지고 절대적으로 할 생각은 없다. 

수가 구조에 있어서는 기본적으로 인력에 대한 보상을 다 한다. 예를 들어 감염예방관리료의 경우 간호 인력을 어느 정도 두라는 의무사항이 생기면, 그 인력에 필요한 인건비에 대해서는 부족하지 않도록 보상할 계획이다. 새로운 개별 수가를 만들 때는 이 같은 방식으로 만들 것이며, 이전에 있던 수가도 계속 분석해서 인력에 대한 비용이 모자랄 경우 수가를 조정하는 작업을 지속적으로 할 예정이다. 

◆ 문케어 시행하면서 새롭게 들어오는 의료기기 · 치료재료에 대한 구체적 계획이 없다.

(정 과장)치료재료의 경우 꼭 필요한 게 아니면 행위를 포함해서 산정하는 게 이상적인 방법이다. 외국도 별도로 산정하는 치료재료를 많이 가진 경우가 드물다. 특정 행위의 비용에서 행위료에 재료를 담기가 너무 부담스럽다. 

현재 복지부에서는 치료재료 별도 산정을 다각도로 하고 있다. 행위에 포함돼야 할 성격의 치료재료라 할지라도 감염 · 예방 등 뚜렷한 목적을 가진 차원에서 사용량을 적절히 모니터링하는 목적을 가지고 별도로 산정하는 부분이 있기 때문에, 이 같은 작업을 해나갈 것이다.

향후 신의료기술이 들어오고 새로운 치료재료가 나오는 것에 대해서는 별도산정의 필요성이 있는지 아닌지, 행위료를 올려야 하는지 등 전체적인 기준을 가지고 봐가면서 진행할 예정이다.

건강보험심사평가원에서 현재 작업 중이나 벅찬 상황이다. 최대한 속도를 내서 진행하고 있다.

◆ 진료 경향심사와 관련하여 의료기관에 대한 자율성이 평균치에서 안 벗어나면, 공단이 심사를 거치지 않고 청구액을 그대로 줄 수 있는 것인지?

(정 과장)그렇게 생각하고 있으나, 평균치에서 벗어나고 안 벗어나는 개념은 아니다. 우리가 판단하는 통계적 수치는 이 심사를 정밀하게 봐야 될 것인지 아닌지를 보기 위한 하나의 기준이며, 기본적 심사 기준은 의학적 기준이다. 

다만 의학적 기준이 굉장히 모호한 경우가 있다. 적응증의 경우 이게 정말 적응증이 되는 증상이나 질환이 맞는지 아닌지에 대한 판단은 전문가들도 헷갈릴 수 있다. 그래서 일정 정도의 오차는 우리가 인정하겠다는 부분이다.

결국, 애매한 영역이 있을 수밖에 없는데 애매한 게 맞는지 틀리는지 시시비비를 가리다 보면, 나중에는 개별 사안에 대한 불만이 생길 수밖에 없다. 애매한 영역이 30% 되는 기관들의 진료 형태가 조금씩 다르다고 보면, 그 부분에 대해서 투입 비용, 의료 질 등을 평가해서, 평가 결과에 따라 차등지급하는 방식으로 한다.

그렇게 되면 건당 심사를 벗어나서 지불 합리성을 더 높일 수 있다. 경향심사라는 게 질 평가에 따른 지급과 맞물려가야 최종 완성형태가 된다.

◆ 적정수가와 관련해 저평가된 수가까지 적정화 대상에 놓고 얘기할 생각인지?

(정 과장)당연히 저평가된 수가까지도 포함해 논의하고 있다. 

의료계가 한 번쯤 깊게 생각해줬으면 하는 부분이 있다. 의료계는 선 수가 인상을 통해 급여 부분의 원가를 맞춰달라고 얘기하는데, 문제는 회계조사 자료가 옛날 데이터여서 얼마인지를 정확히 잘 모른다는 것이다. 또한, 원가 개념 자체도 혼란스럽다. 그런 논의가 안 된 상태에서 얘기를 풀어나가기 쉽지 않다. 원가 개념부터 의료계와의 논의가 필요하다.

한편으로 충분한 데이터가 있어도 비급여의 가격이 급여에 비해 후하게 책정돼 받는 상황에서 급여 부분의 수가를 원가로 다 보상하면 비급여의 과도한 이익은 여전히 남아있게 된다.

미국 메디케어의 경우 민간의료보험에 가입한 사람의 진료도 보고 있기 때문에 원가를 100% 다 보상하지 않는다는 얘기를 들었다. 그런 측면에서 비급여의 급여화와 연동해 동시 수가 인상이 필요하다.

그런데 의료계는 비급여의 급여화를 한 다음에 수가 인상을 한다고 반대로 얘기한다. 우리는 동시에 조정하자고 하는 거다. 그렇게 하려면 어느 정도 규모의 비급여를 급여화할 것인지, 거기서 손실이 어느 정도 발생하고 그 부분을 어느 정도 금액을 저평가된 부분을 올려서 수가를 맞춰줄 것인지 등에 대한 데이터를 정리해놔야 한다. 

데이터가 정리돼야만 비급여의 급여화와 수가 인상을 동시에 할 수 있다.