[기획1]“병의원 현지조사, 이 점 꼭 챙기세요”

심평원 ‘자료보조-법령 지식-신고의무 준수’ 강조

요양기관 현지조사에 대비해 급여관계 자료 보존, 의료법 및 건강보험법에 대한 지식, 각종 신고의무 준수, 공동개설자에 대한 관리 등이 필요하다는 의견이 제시됐다.

정순자 심평원 서울지원 심사평가4팀장은 최근 서울시의사회(회장 문영목) 주최로 열린 보험연수교육에서 이 같은 내용을 강조했다.

정 팀장이 강연한 요양기관 현지조사시 참고사항을 요약하면 다음과 같다.


▲급여관계 자료 보존 범위 및 기한
(관련근거)
-국민건강보험법시행규칙 제46조(서류의 보존)
요양기관은 가입자 또는 피부양자에게 요양급여를 한 때에는 ‘요양급여비용 심사청구서 및 요양급여비용명세서, 약제 및 치료재료 기타 요양급여의 구성요소의 구입에 관한 서류’를 당해 급여가 종료된 날부터 5년간 보존해야 한다.

-국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조
요양기관이 요양급여를 행한 경우에는 제1항의 규정에 의한 계산서, 영수증 부본을 당해 요양급여가 종료된 날부터 5년간 보존해야 한다.

(벌칙)
국민건강보험법 제85조제2항 규정에 의한 명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 자료제출을 거부, 방해 또는 기피한 때에는 1년 범위 내에서 업무정지에 처함.

▲의료법이나 건강보험법 등 관련 법령에 대한 지식 필요
(관련근거)
-무료진료(의료법 제25조3항)
누구든지 국민건강보험법 또는 의료급여법의 규정에 의한 본인부담금을 면제 또는 할인하는 행위, 금품 등을 제공하거나 불특정 다수인에게 교통편의를 제공하는 행위 등 영리를 목적으로 환자를 의료기관 또는 의료인에게 소개, 알선, 유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 해서는 안된다(다만, 환자의 경제적사정 등 특정한 사정이 있어 관할 시장, 군수, 구청장의 사전승인을 얻은 경우 제외).

-순회진료(의료법 제30조1항, 국민건강보험법 제40조)
의료법에 의한 의료기관을 개설하지 않고 의료업을 행할 수 없으며, 법에서 규정한 경우를 제외하고는 당해 의료기관 내에서 의료업을 행해야 한다.

(벌칙)
부당금액에 대한 업무정지 처분 외에 의료법에 의한 면허자격정지 2개월 별도 처분.

▲인력 및 시설, 장비현황 신고의무 준수
-인력 및 시설인력(의사, 약사, 의료기사 등) 및 시설, 장비 등의 변경사항이 있는 경우에는 15일 이내에 심평원에 신고해야 한다.

-인력현황 신고시 근무형태(상근, 비상근 여부)를 구분해 신고해야 하며, 미신고 또는 허위 신고시 현지조사 기관으로 선정된다.

▲공동개설자에 대한 관리
-공동개설자로 신고된 의사(약사)가 서류상으로 명의만 대여해 준 형식적인 개설자로 하더라도 부당내용이 확인되면 행정처분 대상이 된다.

▲약국약제비를 의원에서 환수하는 것은 부당하다는 의견
-적법하지 않은 요양급여행위로 인해 발생한 약제비가 의료기관에서는 이득을 취한바 없어 건강보험법 제52조제1항의 부당이득금에는 해당하지 않는다 하더라도 동법 제53조제1항에 “공단은 제3자의 행위로 인해 부당하게 지급된 비용의 한도 내에서 손해배상청구의 권리를 얻는다”고 규정하고 있음(민법).

-“행정처분 대상자는 국민건강보험법 제83조제1항제1호에 따라 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 자에 해당하면 되고 그가 반드시 그 급여비용을 수령한 자임을 요건으로 하고 있지는 않는다”는 대법원 판례에 따라 부당하게 지급된 약국약제비도 의료기관에서 환수하고 처분하는 것은 타당하다.

▲기타 참고사항
-행정법규 위반에 대한 행정처분은 위반자의 고의나 과실을 요하지 않으며, 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안해 가하는 제재 이므로 고의가 아니었다고 하더라도 위반사실이 있으면 가능하다.

-환자의 사전협의 아래 본인부담금을 과다징수 했다고 하더라도 공공복리의 원칙이 적용되는 사회법의 영역의 건강보험법은 강제적인 성격을 갖는다 할 것이므로 강행법규에 위반돼 효력이 없다는 대법원 판례에 따라 관계규정을 위반해 환자에게 과다하게 징수한 금액은 행정처분 대상이다.

-건강보험으로 적용해 청구해야 하나, 심사삭감 등을 이유로 청구하지 않고 공단부담금을 수진자에게 전액 징수한 경우 실질적으로는 요양기관에서 이득을 보지 않았다 하더라도 환자에게 징수한 공단부담금은 부당금액에 해당된다.