의료급여 진료비 급등기관 등 현지조사 실시

올 하반기 3개 부문 15곳씩 현지조사-대상항목 사전 예고

2009년 하반기 의료급여 기획현지조사 대상항목이 사전예고됐다.

보건복지가족부는 올 하반기에 ‘동일법인의 다수개설 의료급여 기관’, ‘의료급여 진료비 급등기관’ 및 ‘의료급여 장기입원 청구 상위기관’을 대상으로 기획현지조사를 실시할 것이라고 밝혔다.

의료급여란 생활이 어려운 저소득 국민의 질병, 부상, 출산 등에 대해 국가가 의료서비스를 제공하는 공공부조 제도를 말한다.

기획현지조사는 의료급여 제도 운영상 또는 사회적으로 문제가 된 분야 등에서 아이템을 선정, 현지조사를 실시함으로써 의료급여기관에 경각심을 고취시키기 위한 취지에서 실시된다.

정부는 의료급여 기관에 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 부여하고 부당청구를 사전에 예방함으로써 기획현지조사의 효과를 제고하기 위해 조사내용 및 항목, 시기 등을 사전예고 하고 있다.

‘동일법인의 다수 개설 의료급여기관’은 올해 3/4분기 중에, ‘의료급여 진료비 급등기관’ 및 ‘의료급여 장기입원 청구 상위기관’은 4/4 분기 중에 실시 할 예정이며, 조사기관 수는 각 대상항목 당 15개 내외이다.

복지부는 의료급여 기관이 3가지 사례에 해당할 경우 전수조사를 하는데 한계가 있어 사전예고해 의료급여 기관이 스스로 시정할 수 있도록 일정 기간을 주고, 그 효과를 확인하기 위해 각 사례당 15개 내외 의료급여기관을 샘플링해 현지조사를 실시할 계획이라고 밝혔다.

이에 따라 사전예고된 항목에 대해 관련 의료단체에 통보하고, 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)를 통해 적극 홍보할 예정이다.

복지부는 “조사대상 항목 사전공개를 통해 조사 대상기관이 예측 가능한 조사를 실시함으로써 조사에 대한 거부감이나 부담감을 줄이고, 일차적인 자율시정 기회를 제공해 현지조사 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 제고될 것으로 기대한다”고 덧붙였다.

한편, 현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우, 보장기관(시장·군수·구청장)에서 부당이득으로 환수하고, 월평균 부당금액 및 부당비율에 따라 보건복지가족부 장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분이 부과된다.

또한 의료법·약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우 자격정지 처분 등이 부과되며 조사대상기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령 위반, 허위보고, 검사·질문을 거부·방해 또는 기피한 기관 및 허위청구 기관은 형사고발된다.

조사대상 항목 선정사유는 다음과 같다.
△동일법인의 다수개설 의료급여기관
=그동안 동일법인 산하 의료급여기관 간 의료급여 수급권자의 입·퇴원이 반복되도록 하거나 타 기관에서 진료 받은 환자의 진료비를 청구하는 등 편법·탈법 운영 사례가 지적돼 왔다.

또 2008년도 현지조사 결과 병원급 평균 기관당 부당금액 3451만원 대비 동일법인에서 다수 개설한 병원의 평균 기관당 부당금액은 4606만6000원으로 33.5% 높은 것으로 나타났다.

△의료급여 진료비 급등기관
=의료급여 기관의 진료비 증가율은 21.6%(2006년→2007년) ⇒ 7.2%(2007년→2008년) ⇒ 5.9%(2007년→2008년)로 그 증가폭이 매년 둔화되고 있다.

하지만 의료급여비용 증가의 원인(의료 인력의 증가 등)이 없는 전체 의료급여기관 중 2007년도 대비 2008년도 월평균 진료비가 30% 이상 급등한 기관이 1623개소(8.49%)인 것으로 나타났다.
또한, 그동안(2006년~2007년) 의료급여 진료비 급등기관을 대상으로 실시한 현지조사 결과 내원일수 증일청구, 단순운동치료·정신요법·검사 등을 실시하지 않고 청구하는 등 허위청구가 확인됐다.

이에, 의료 인력 증가 등 변경사항 없이 진료비가 급등한 의료급여기관을 대상으로 허위청구 여부, 무자격자 진료 및 처치 후 청구여부, 물리치료 등을 위한 반복적 또는 주기적 내원 시 의사의 진찰여부 등을 조사할 필요가 있다는 것이 복지부의 설명이다.

△의료급여 장기입원 청구 상위기관
=의료급여 수급권자의 경우 전체 진료비 중 입원진료비가 차지하는 비중이 48.1%이며, 1인당 평균 입원일수는 102일이다.

아울러 그동안 다각적 제도개선으로 의료급여 진료비 증가율이 둔화 추세이나 2007년도 대비 2008년도 외래 진료비 증가율이 3.98%로 나타난 것에 비해 입원 진료비 증가율은 8.12%로 여전히 높은 것으로 나타났다.