의심나는 병의원 현지조사, 부당청구 79% 적발!

국회 입법조사처, 진료비 부당청구 방지위해 현지조사 필요

상반기 진료비 부당청구 요양기관에 대한 현지조사를 실시한 결과 대상기관의 79%에서 부당이 확인됐다. 이에 따라 진료비 부당 청구를 방지하기 위해 지금보다 현지조사를 강화해야 한다는 의견이다.

이 같은 사실은 최근 국회입법조사처(이하 조사처)가 발간한 ‘2010 국정감사 정책자료’를 통해 밝혀졌다.

심평원의 2010년 상반기 진료비 부당청구 요양기관 현지조사 결과에 따르면 462개 대상기관 중 365개 기관에서 부당 청구가 발생한 것으로 나타났다. 대상기관의 부당 청구율이 약 79%에 이르고 있었다.

365개 부당 청구 기관의 부당금액은 약 66억2492만원으로 이중 적발된 11개 기관은 업무정지 행정처분이 내려졌다.

그러나 이처럼 부당 청구율이 높은 것과는 달리 이를 조사하는 전문인력이 매우 부족하다는 것이 조사처의 진단이다. 조사처는 “정책을 수행할 수 있는 전문인력의 충원이 필요한 현실”이라면서 “진료비 적정 확인업무 관련 수행 창구가 심평원으로 일원화된 이후 최소한의 인력만 충원됐다. 또한, 심평원 조사요원에 대한 요양기관의 자료제출 지연 및 거부, 조사 기피 등 조사의 어려움이 있다”고 진단했다.

또한, 연간 청구량이 10억 여건을 넘고 계속 증가되고 있는 상황에서 사실관계 확인을 위해 모든 건에 대한 관련자료 제출, 현지 확인 등을 수행하기에는 커다란 사회적 비용부담을 초래한다는 문제가 있다고 보았다.

따라서 조사처는 “이러한 심사의 한계를 보완하기 위해 청구내역에 대한 진위여부 확인ㆍ감독기능을 탐지한 실사제도가 필요하다”며 “현지조사는 대상선정, 현장조사, 정산, 처분, 고발 및 행정소송 등의 일련의 복합적인 과정으로 이루어져야 한다”고 설명했다.

이어 “이 모든 과정은 심사ㆍ평가와 연계되어 그 심사ㆍ평가과정과의 환류를 통해 보다 효율적으로 수행되어야 한다”고 덧붙였다.

한편, 2010년 상반기 민간의료기관 진료비 환불건수 상위 10개 기관 결과에 의하면 연세대 세브란스병원이 265건 3억1229만원으로 1위를 차지했다. 이어 서울아산병원 142건(1억4884만원), 서울성모병원 124건(6169만원), 경희대부속병원 109건(5944만원), 고대구로병원 104건건(8240만원) 등의 순이었다.

국공립기관 환불건수 및 환불금액 결과에 따르면 전북대병원이 170건 1억1850만원으로 가장 많았다. 이어 서울대학교병원 139건(1억8504만원), 경북대병원 89건(2906만원) 등이었다. 국민건강보험공단이 운영하는 공단일산병원도 진료비 환불건수 31건을 기록했다.