내년 요양기관 기획현지조사 대상항목 “이렇게”

급성상기도감염 항생제 처방 등 4차례로 나눠 실시

보건복지부는 2011년 4개 항목에 대해 기획현지조사를 실시한다고 사전예고했다.

기획현지조사 항목은 △급성상기도감염 항생제 처방 실태 △의약품 대체청구기관 △척추수술 청구기관 △본인부담금 징수 실태조사 등이다.

조사 시기는 ‘의약품 대체청구기관’ 2/4분기, ‘척추수술 청구기관 실태’ 3/4분기, ‘급성상기도감염 항생제 처방 실태’ 및 ‘본인부담금 징수 실태’는 4/4분기에 실시하며, 각 항목별로 약 30여개 기관을 조사할 예정이다.

기획현지조사는 일반적인 정기조사와는 달리 건강보험 제도 운용상 필요하거나 사회적으로 문제가 제기된 사안 등에 대해 현지조사를 실시함으로써 부당 청구를 사전에 예방하고 올바른 진료비 청구 문화를 정착하기 위해 실시된다.

한편, 복지부는 이번에 사전 예고된 4개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 건강보험심사평가원·국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보할 예정이다.

아울러 이번 예고를 통해 조사대상기관에 예측가능성을 부여함으로써 조사에 대한 수용성을 높이고, 자율시정의 기회 제공 등 효과가 기대된다고 덧붙였다.

<현지조사 대상 항목 선정사유>
▲급성상기도감염 항생제 처방 실태조사
=급성상기도감염에 항생제 처방률은 2006년 평가결과 공개 이후 감소현상을 보이다가 최근 다시 증가 추세를 보여 2010년 3분기 53.21%로 전년 동 분기 51.56% 대비 1.65%p 증가된 것으로 조사됐다.

항생제의 부적절한 사용은 내성을 증가시켜 치료약제의 효과를 감소시키고 중복감염 등 문제를 발생시켜 국민건강에 악영향을 미치는 요인이 되고 있다는 지적이 계속돼 왔다.
또한 최근 다제내성균 감염환자가 국내에서 확인됨에 따라 확산에 대한 우려가 높아지고 있어 항생제 처방 실태 파악이 필요한 것으로 제기됐다.

▲의약품 대체청구기관 조사
=의약품 대체청구는 의사가 처방한 약제와 성분이 동일한 저가 약으로 조제한 후 처방된 고가 약으로 청구해 차액을 챙긴 행태를 말한다.
2008년 약사법이 개정된 이후 의약품 품목허가를 받은 자·수입자 및 의약품 도매상은 의료기관, 약국 등에 공급한 내역을 건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터에 제출토록 함에 따라 의약품 공급 및 사용내역을 연계한 데이터마이닝 개발로 의약품 대체청구기관 색출이 가능해졌다.

2010년 11월 의약품 대체청구 의심기관을 색출해 100개 약국에 대해 현지조사 결과, 96개 기관에서 의약품 대체조제 부당청구, 의약품 임의 변경조제, 의약품 허위청구 등이 확인되어 의약품 불법 대체청구 행태를 근절하기 위해 지속적인 조사·관리가 필요한 것으로 나타났다.

▲척추수술 청구기관 실태조사
=척추수술을 실시하는 기관 및 진료비는 매년 증가 추세에 있으며, 우리나라 척추 수술건은 2007년 인구 10만명당 160건으로 일본의 23건에 비해 약 7배에 달하는 것으로 나타나 2010년 국정감사에서 최근 증가되는 척추수술에 따른 부당청구 우려에 대해 지적된 바 있다.

척추수술에 사용되는 치료재료대는 비용이 고가이고 비급여에 해당되는 경우가 많아 수술을 유도하는 잠재적 요인이 되고 있으며, 척추수술은 심사과정에서 삭감되는 경우가 적지 않아 상당수 요양기관들이 건강보험이 적용되지 않는 값비싼 시술로 눈을 돌리게 된다는 우려가 계속돼 왔다.
실제 2008년 9월 실시한 척추·관절 다빈도 청구기관에 대한 기획현지조사 결과, 30개 기관 중 29개 기관에서 본인부담금 과다징수 등 부당청구가 확인돼 척추수술에 대한 실태조사가 필요한 것으로 나타났다.

▲본인부담금 징수 실태조사
=그동안 ‘진료비 확인 민원발생현황 통보제’ 등에도 불구하고, 본인부담금 과다징수 등으로 인한 환불처리건이 매년 증가하고 있는 실정이다.

특히 최근 의료기관에서 현지조사를 우려해 진료비 민원을 신청한 환자에게 민원취소를 하도록 회유하고, 심지어는 진료비 환불받은 환자를 블랙리스트화해 별도 관리하고 있다는 지적이 제기돼 주기적·지속적인 기획현지조사가 필요한 상황이다.
이에 복지부는 병원급 이상 기관을 대상으로 본인 부담금 징수 실태 등을 계속 조사할 계획임을 밝혔다.