개정된 ‘비알코올 지방간질환 진료 가이드라인’ 무엇이 바뀌었나?

대한간학회, 개정 진료 가이드라인 공청회 개최 새로운 문헌고찰, 최신 연구결과 등 가이드라인에 녹여내

대한간학회가 지난 2013년 제정한 ‘비알코올 지방간질환 진료 가이드라인’을 국내외 연구 결과와 전문가 의견 등을 종합해 새롭게 개정했다.

대한간학회는 ‘2021 비알코올 지방간질환 진료 가이드라인 개정안’에 대한 공청회를 17일 온라인으로 진행했다.

간학회는 비알코올 지방간질환 환자의 진료를 담당하는 의료진에게 질환에 대한 이해를 돕고 진료와 관련된 구체적이고 실질적인 정보를 제공하고자 2013년 비알코올 지방간질환 진료 가이드라인을 최초로 제정했다.

하지만 2018년 미국간학회, 2016년 유럽간학회가 새롭게 개정된 진료지침을 내놓는 등 외국학회에서 지속적으로 비알코올 지방간질환 진료 가이드라인을 제정 및 개정안을 발표하고 있던 상황.

이에 대해 조용균 진료 가이드라인 개정위원장은 “비알코올 지방간질환의 진료에 있어 우리나라의 실정에 적용할 수 있게 하고자 폭넓은 문헌고찰을 통한 최신의 연구결과를 확인하고, 개정위원회에서의 충분한 토의를 통해 권고사항을 결정, 진료현장에 도움이 되고자 했다”고 개정 취지를 설명했다.

주요 변동사항으로는 ▲정의에 대사(이사) 관련 지방간질환(MAFLD)에 대한 개념 추가 기술 ▲역학 부분에서 발생률과 유병률을 분리해 제시하고 정상체중 비알코올 지방간질환에 대해 추가기술 ▲비알코올 지방간질환 연관 질환에 대해 개별화해 기술 ▲진단과 관련된 추가 자료를 취합해 반영하고 고위험군 선별을 위한 알고리즘 제시 ▲지방증, 간섬유화 진단에 비침습적인 진단 방법에 대한 추가 자료 반영 ▲치료의 궁극적인 목표를 제시하고 치료방법의 변경된 최신 지침 제시 ▲베리아트릭 수술(Bariatric Surgery)의 변경된 지침과 간이식에 대해 추가 기술 ▲소아청소년의 비알코올 지방간질환과 관련된 추가 자료 취합해 반영 등이다.

각 개정위원들이 요약해 설명한 개정 내용들을 쭉 살펴보면, 유의한 알코올 섭취량은 2013년 가이드라인에 ‘미국의 합의 권고안 및 이탈리아, 미국간학회 진료 가이드라인에서 유의한 알코올 섭취량을 최근 2년간 남자의 경우 주당 210g, 여자의 경우 주당 140g을 초과하는 경우로 정의했다’로 기술돼 있지만, 개정을 통해 ‘최근 유럽 진료 가이드라인 권고안은 유의한 음주를 남자의 경우 주당 210g, 여자의 경우 주당 140g 이상인 경우로 정의했다’로 기술됐다.

자연경과와 예후 부분은 ▲‘비알코올 지방간에 비해 비알코올 지방간염에서는 간섬유화가 빠르게 진행할 수 있다’ ▲‘비알코올 지방간질환 연관 간경변증과 간세포암종이 증가하고 있으며, 간세포암종의 발생은 간경변증이 없는 상태에서도 발생할 수 있다’ ▲‘비알코올 지방간질환의 주된 사망원인은 심혈관질환, 악성종양, 간질환 등이며 지방간염, 간섬유화를 동반하면 간질환 관련 사망률이 증가한다’로 개정돼 기술됐다.

2013년 가이드라인에서는 위험인자 부분이 없었지만, 이번 개정을 통해 ‘비알코올 지방간질환의 위험인자는 비만, 당뇨병, 이상지질혈증, 대사증후군, 갑상선기능저하증 등이다’라고 추가됐다.

비알코올 지방간질환으로 동반되는 연관 질환 종류에 대해 간단하게 포괄적으로 기술돼 있던 것이 개정을 통해 비알코올 지방간질환의 동반질환으로 심혈관질환, 제2형 당뇨병, 대사증후군, 만성 콩팥병, 기타 질환으로 나누어 세부적으로 기술됐다. 비알코올 지방간질환이 전신적 대사질환으로 그 자체가 심혈관질환, 당뇨병, 대사증후군, 만성 콩팥병, 간 외 악성종양을 포함한 다양한 간 외 질환의 발생에 독립적 위험인자인 것에 대한 연구결과들이 축적돼 있다는 이유에서다.

지방증 평가 부분에서는 2013년 가이드라인 때만 하더라도 ‘영상의학 검사 중 초음파검사, CT, MRI, MRS는 간 내 지방량의 평가에 도움이 될 수 있으나, 비알코올 지방간과 비알코올 지방간염의 감별에는 도움이 되지 않는다’고 기술돼 있었으나, CAP나 비조영증강 CT, MRS, MRI-PDFF에 대한 연구결과가 축적돼 이번 개정안에 이들을 이용해 지방증을 진단한다고 기술됐다.

또한, 영상학적인 검사가 용이하지 않을 경우, 지방증 예측패널은 지방증 진단을 위해 사용할 수 있다고 권고등급 B1으로 기재해 가이드라인에 실렸다.

지방간염 평가에 대해서는 ‘비알코올 지방간염의 진단은 비침습적인 방법으로는 진단능에 한계가 있어 간 조직검사로 진단한다’로 이전 가이드라인과 크게 변동된 부분은 없었고, 간섬유화 평가도 이전과 크게 다르지 않지만, 이번 개정안에 Point SWE, 2D SWE, MRE에 대한 내용이 추가됐다.

선별검사의 경우 2013년 가이드라인에서는 어떤 환자들을 대상으로 지방간질환 유무에 대한 선별검사를 시행해야 하는지 언급이 없었는데, 개정을 통해 ▲‘지속적 간효소수치 상승이 있거나 당뇨병이 있는 경우 비알코올 지방간질환 선별검사를 시행한다’ ▲‘대사증후군, 비만, 비알코올 지방간질환 발생 위험인자가 있는 경우 선별검사를 시행할 수 있다’고 기술됐다.

진행된 간섬유화 감별은 이전에는 한 줄 정도로 비침습적 검사가 도움이 될 수 있다고만 언급했지만, 이번 개정안에는 진행된 간섬유화 감별을 위해 간섬유화스캔, FIB-4, NFS 등의 비침습적 방법을 우선적으로 사용한다고 기술했다. 또한, 추가적인 간섬유화 평가를 위해 혈청학적 검사, 영상검사, 간 조직검사를 시행할 수 있다고 언급했다.

간세포암종 감시검사와 예방, 지방간의 병리학적 진단기준은 이번 가이드라인에 새롭게 추가됐다. 이에 따라 ▲‘비알코올 지방간질환 연관 간경변증 환자는 간세포암종 감시검사가 필요하다’ ▲‘비알코올 지방간질환 환자에서 간세포암종 발생을 낮추기 위해 금연, 금주, 체중감량을 권장한다’고 언급했다.

생활습관 교정 부분은 크게 바뀌지 않았지만, 권고등급은 조금 바뀌었으며, 중등도 이하의 음주가 미치는 영향에 대한 내용이 가이드라인에 추가됐다. 또한, 식이요법에서는 장기적으로 순응도를 유지할 수 있고, 조직학적 개선 효과를 보일 수 있는 적정 식이에 대한 연구가 필요하다고 기술됐다.

비만대사 수술의 경우 문구가 변경되고 내용 자체는 크게 변경이 없었지만, 간이식의 적응증과 치료 후 관리 부분에서 새롭게 ‘비알코올 지방간염으로 인해 말기 간질환, 간세포암종이 발생한 경우 간이식 가이드라인에 따라 간이식을 시행할 수 있다’고 명시됐다.

끝으로 소아청소년의 비만율 증가에 따라 비알코올 지방간질환 유병률이 증가함으로 인해 역학, 선별검사, 진단, 치료 등의 관련된 내용이 가이드라인에 추가·개정됐다.

선별검사 부분에서는 B1등급으로 ▲‘과체중 및 비만 소아청소년에서 비알코올 지방간질환 선별검사를 시행할 수 있다’ ▲‘소아청소년 비알코올 지방간질환에서 선별검사는 ALT이며 추가적으로 복부초음파 검사를 시행할 수 있다‘고 언급했다. 진단에서는 간 조직검사 이외에 비침습적 검사를 시행할 수 있다고 B1등급으로 실렸다.

치료에서는 ’과제충 및 비만을 동반한 소아청소년 비알코올 지방간질환에서 식습관 개선, 신체활동 증가, 스크린타임 제한 등의 생활습관 교정이 우선적으로 필요하다고 A1등급으로 표기했다. 약물치료 부분은 효과가 뚜렷하지 않다는 결론에 다다라 ‘권고되는 약물 치료는 없다’고 기술됐다.