“기준 넘어선 과잉처방, 의사부담은 당연하다”

양승욱 변호사, 임상의사-정책당국자 개방형 논의 필요

요양급여기준이 있음에도 불구하고 이를 넘어서 사용했을 경우 의사가 부담하는 것은 타당하다는 주장이다.

국민건강보험공단(이사장 정형근)이 13일 주최한 과잉처방 약제비 환수 주제의 조찬세미나에서 토론자로 나선 양승욱 변호사는 ‘과다 약제비 문제와 관련’한 의견을 개진했다.

양승욱 변호사는 “법원이 위법성을 판단할 때 고려할 부분은 의사가 어떠한 절차를 경유했는가를 검토해야 한다”며, “현실적으로 특정 의약품에 관한 기준이 심사의 일차적 기준이 될 것이다. 일차적 기준에도 불구하고 이를 넘어서 사용한 부담은 의사가 부담하는 것이 타당하다”고 말했다.

이어 처방에 관한 요양급여기준은 식약청의 의약품 사용허가 범위내로 설정돼 있다. 이는 곧 환자의 의료행위로 인한 안전을 확보하기 위한 기준이라고 볼 수 있다. 또한 병용・연령금기의 경우 허가범위를 넘는 것으로 특별한 사정이 없는 한 위법하다고 판단할 수 있다.

양승욱 변호사는 또, “위법성 판단시 병용ㆍ연령금기 처방이 예외적으로 정당화되기 위해 의사의 적절한 절차가 경유되어야 한다는 점”과 함께 “이를 이행했는가라는 부분을 더 심리할 여지가 없었는지 검토해야 할 것”이라고 주장했다.

사회보험의 경우, 사정변경이 발생해 일정한 기준이 변경되기전 기준을 초과한 급여가 예외적으로 정당화되기 위한 요건에 대한 실사가 필요하다는 것이 양변호사의 의견이다.

최근에는 일정 조건을 갖추면 식약청 허가범위 외 사용에 관해 요양기관 내부 전문가위원회(IRB)의 의견을 수용해 비급여를 인정하는 방안도 시행되고 있다.

이와관련 양승욱 변호사는 “일단의 합리적 절차에 따라 의학적 통제기전을 경유하는 것이 필요할 것”이라며, “허가 또는 신고범위 초과 약제비 급여 사용승인에 관한 기준 및 절차 고시에서 볼 수 있듯, 의사 개인의 판단에 의거한 처방이 아니라 객관화된 통제절차를 확보하는 것이 중요하다”고 강조했다,

만약, 이번 서울대병원에 대한 판결이 유지될 경우 예상되는 문제는 △약국에 지급된 약제비를 환수하지 못하는 상황은 타당한가? △병용ㆍ연령금기 의약품 처방시 환자의 안전 확보에 도움이 되는가, 알권리, 의료인의 설명의무는 어떠한가? △심평원은 어떠한 기능을 할 수 있는가? 등의 문제가 발생할 가능성을 배제할 수 없다는 것이다.

따라서 양승욱 변호사는 약제비 환수를 둘러싼 문제를 개선하기 위해서는 “청구권원 외에도 약사법 등의 의약품의 안전과 새로운 사용범위의 확장을 위한 의학적, 윤리적, 절차적으로 타당한 절차규정 및 의료법상 의약품의 식약청 허가범위 외 사용시 설명의무를 고려해야 한다”고 제안했다.

이어, “요양급여기준과 임상현실과의 괴리 해소를 위해 임상의사와 정책당국자간 개방형 논의구조를 만드는 것을 고려해야 한다”고 덧붙였다.

한편, 양승욱 변호사 역시 환수를 위한 청구권원이 어렵다면 현행 행위별수가제를 포괄수가제 또는 인두제로 전환하는 것을 고려해야 한다는 의견을 내놓았다.