“의사 재량권 강화 주장, 건강보험 재정은?”

호흡기계 질환 과잉처방 심사조정률 55~74% 달해

“의사의 재량권을 강조한 나머지 요양급여기준을 유명무실하게 함으로써 건강보험제도의 기반을 무너뜨리는 것은 국민의 건강을 침해하는 것이다.”

국민건강보험공단에서 실무를 담당하고 있는 김홍찬 급여조사실 부장은 원외처방 약제비 환수를 두고 의료기관들의 주장을 강력히 비판하고 나섰다.

건강보험심사평가원은 18일, ‘원외처방 약제비 관련 법적쟁점’을 주제로 제11회 심평포럼을 개죄했다. 이날 심평포럼의 토론자로 나선 건강보험공단 급여조사실 김홍찬 부장은 의료기관의 주장을 정면으로 반박하고 나섰다.

원외처방 약제비 환수를 둘러싼 가장 큰 쟁점 중 하나는 책임을 누구에게 물어야하는 것인가?이다. 이에 대해 김홍찬 부장은 “약사는 약사법에 의해 의사의 처방전에 따라 조제해야 하기 때문에 약사에게 책임을 물을 수 없다”며, “의료기관의 과잉처방으로 보험재정에 손해가 발생된 경우 그 비용은 원인행위를 제공한 의료기관이 부담하는 것이 타당하다”고 말했다.

여기서 또 다른 문제는 그렇다면 어떻게 그 책임을 의료기관에 물을 것이냐이다. 이부분과 관련해 책임소재를 분명히 해야할 필요성이 있다는 이유로 민주당 박기춘 의원은 ‘건강보험법 일부 개정안’을 발의한바 있다.

또한 책임 소재를 두고 요양기관은 건강보험법령을 준수할 의무가 있고 그러한 의무를 위반한 처방에 대해서는 위법성이 인정되므로 민법상의 불법행위 손해배상 책임을 물을 수 있다는 견해가 나왔다,

반대로 의사의 진료행위가 기준을 초과했다는 이유로 불법행위로 볼 수 없으며, 손해배상책임을 물으려면 의사가 의술의 일반법칙을 위반한 것을 입증해야 가능하다는 견해도 제기되었다.

하지만 건강보험심사평가원의 자료에 따르면 원외처방 약제비의 경우 연평균 14.14%가 꾸준하게 증가하고 있는 것으로 나타났다. 원외처방 약제비 비율을 살펴보면, 04년 19%, 05년 20.5%, 06년 21.2%, 07년 20.6%, 08년 20.6%를 차지하고 있었다.

원외처방에서 심사조정이 가장 높은 질환은 호흡기계로 조정률이 55%~74%에 달하고 있다. 호흡기계 질환의 주상병이 급성 코인두염, 상세불명 급성 편도선염 등 감기상병이 대부분이다. 그러나 호흡기계 단순질환 위주로 과잉처방 되고 있는 것으로 나타났다.

즉, 건보공단으로서는 원외처방 약제비의 꾸준한 증가율, 단순질환에 대한 과잉처방 등으로 인한 건보재정의 누수를 방지하기 위해 으당 이에 대한 환수가 필요하다는 입장이다.

김홍찬 부장은 “의료계에서는 요양급여기준이 의사의 재량권을 침해한다는 의견을 강조하고 있다. 그러나 급여기준은 건강보험제도를 적정하고 합리적으로 운영하기 위해 의약계 전문가의 의견 등을 폭 넓게 수렴해 반영한 것”이라고 설명했다.

이어 그는 “오히려 의사의 재량권을 강조한 나머지 요양급여기준을 유명무실하게 함으로써 건강보험제도의 기반을 무너뜨리는 것이야 말로 국민의 건강권을 침해하는 것”이라고 의료계의 주장을 비판했다.

아울러, 의사는 이익도 없는데, 책임을 묻는 것은 부당하다는 의료계의 주장에 대해서도 문제가 있음을 지적하고 나섰다. 김홍찬 부장은 “과잉처방은 급여기준을 위반한 처방으로 의료기관이 어떠한 이득을 얻는지 여부가 중요한 것이 아니다”면서, “현 제도하에서 의료기관이 급여기준에 부합하는 내용으로 처방할 의무가 있는지 여부가 중요하다”고 주장했다.

상황이 이렇다보니 공단의 입장에서는 약제비 환수를 풀 수 있는 해법으로 입법을 통해 명확히 해야 한다는 방침이다. 즉, 입법을 통해 법적 문제관계를 명확히 하는 것이 보험자 뿐만 아니라 요양기관, 심사기관 및 가입자 모두를 위한 일이라는 것.

김홍찬 부장은 문제의 개선방안으로 “의사의 진료권을 최대한 보장할 수 있도록 불합리하거나 진료현실을 반영하지 못하는 급여기준을 개선”하고 “심각한 오남용 우려가 있는 의약품에 대해서는 급여기준을 강화해야 한다”고 제시했다.