약제비 환수소송, 공단-공급자단체 이견차 심각

“소송쟁점 환수대상 기관”↔“주의의무기준 적용 무리”

과잉처방 약제비 환수문제에 대한 건강보험공단과 공급자 단체 간의 입장차이는 여전히 큰 것으로 나타났다.

건강세상네트워크는 최근 서울대병원과 개업의사 1인이 건보공단을 상대로 원외처방 약제비 환수와 관련해 서울서부지방병원이 전부승소 판결과 관련한 ‘과잉처방 약제비 환수, 무엇이 문제인가?’를 주제로 토론회를 개최했다.

이날 토론회에서 앞서 주제발표에 나선 양승욱 변호사는 재판부의 이번 판결에 대해 “재판부가 요양급여기준의 입법목적을 협소하게 해석해 위법성을 판단했다. 약제비 손해배상의 문제와 관련해 의료과실을 논할 때의 주의의무 기준을 적용하는 것은 무리”라고 주장했다.

그는 또 “식약청 허가범위 외 의약품 처방은 합리적 절차에 따라 의학적 통제기전이 필요한 것으로 주의의무 범위 내라는 판단은 잘못된 것”이라는 의견을 제시했다.

즉, 구체적 위법성을 판단할 때, 환자안전을 고려해 주의의무 관점에서 설명의무가 필수적이어야 하며 약제비 환수액이 1000억원이 넘어 건강보험 재정에 미치는 영향이 크다는 점에서 위법성 판단기준을 확대해서 보아야 한다는 것이다.

양승욱 변호사는 “요양급여기준은 특별한 사정이 없는 한 위법성을 띤다고 보아야 하며 이러한 관점에서 처방에 관한 기준을 의료기관의 최선의 주의의무와 분리해 서로 다른 판단이 가능하다고 보는 것이 타당한지 여부를 재검토해야 한다”고 주장했다.

따라서 위법성 판단기준에 관해, 보다 다른 견해가 존재한다는 점을 고려할 때, 이번 기회에 의약품 처방에 관한 부분만이라도 진료비보상제도를 개편하는 것을 고려해야 한다고 제안했다.

이평수 전 국민건강보험공단 상임이사 ‘국민건강보험공단의 원외처방 약제비 환수의 정당성’을 주제발표했다.

이평수 전 이사의 발제문에 따르면 이번 약제비 환수에 관한 다툼은 의약분업 이후 발생한 것으로 처방자와 약품제공자의 분리로 인해 의약분업 이전 조정(삭감)이라는 개념이 환수라는 개념으로 바뀐 것일 뿐이라고 설명하고 있다.

이평수 전) 이사는 “약제비 환수 소송의 쟁점은 요양급여기준이나 심사기준 등이 아니고 환수대상 요양기관이어야 한다는 것”이라며, “그러나 문제의 발생원인은 약품의 구입·제공자의 변화로 조정(삭감)의 개념이 환수의 개념으로 바뀌었음에도 불구하고 관련 법령에 방법과 절차를 명시하지 않아 관례대로 적용한 것”이라고 밝혔다.

따라서 의약분업 이후 ‘과잉처방으로 인한 비용은 원인행위를 제공한 의료기관이 부담하는 것이 타당하다(2001.10.29)’는 당시 보건복지부의 유권해석을 원외처방 약제비 환수의 근거로 활용할 수 있다는 이야기다.

그는 “근본적인 해결방안은 정부가 법 시행규칙이나 요양급여기준에 관한 규칙을 개정해 이에 대한 근거를 명백하게 마련하는 것”이며 “이러한 사태의 재발로 건강보험제도 근간의 흔들림, 사회적 혼란과 필요 이상의 갈등을 방지할 수 있는 최선의 방법”이라고 강조했다.

공급자 입장에서 발제자로 나선 전철수 대한의사협회 보험부회장은 ‘급여기준과 초과약제비 환수소송 판결이 의미와 올바른 방향’을 주제발표했다. 전철수 부회장은 발표문을 통해 “급여기준을 초과하더라도 환자에 대한 주의의무를 다해야 하는 의사로서 환자의 치료에 최선을 다해야 하는 현실”이라며 의료인의 상황을 성토했다.

그는 또 “의학적으로 타당한 처방은 당연한 의무임에도 불구하고 ‘비용효과적’이어야 한다는 애매모호한 현행 고시 하에 급여기준 초과를 이유로 해당 약제비를 책임져야 한다는 것은 현실의 모순”이라고 비판했다.

즉, 급여기준은 공급자와 보험자 간의 ‘합의사항’이어야 하며 이에 급여기준 초과 처방을 과잉처방 또는 부당한 의료행위가 아니라는 것이다.

전철수 부회장은 “시장기능의 활성화를 통한 자율적 견제가 가능하도록 대책을 마련해야 한다”며 정부의 정책마련을 주문했다.