醫-政 또 의견대립…이번엔 ‘약제기준’ 개정

정부 원외처방 약제비 환수 입법 보완책-의료계 반대 견해

보건복지가족부가 원외처방 약제비 환수 입법을 위해 불합리한 약제기준을 정비하고 급여기준 특례를 위한 사후권리구제 절차 마련을 추진하는 등 적극적인 움직임을 보이고 있다.

현재 원외처방 약제비 환수 근거를 골자로 한 ‘국민건강보험법 일부개정법률안(박기춘 의원)’이 국회에 계류돼 있는 상황에서 의료계의 반대를 딛고 보완책을 마련해 입법을 추진하겠다는 전략이다.
행위별 수가제를 운영함에 따라 급여 심사기준은 필요하며 기준을 초과하는 경우에 대한 관리수단(금액 삭감 등)은 불가피하다는 입장이다.

복지부에 따르면 최근 6년간 진료비는 연평균 10.1%씩 증가한 반면, 약제비는 연평균 13% 원외처방 약제비는 연평균 15%씩 급증하고 있어 약제비의 실효적 관리규제가 필요하고 기준 위반에 따른 적절한 조치가 수반되지 않을 경우 약제비 심사 자체가 무력화된다고 우려하고 있다.

국회에서 심의되고 있는 국민건강보험법 일부개정법률안은 ‘국민건강보험공단은 거짓이나 그밖에 부당한 방법으로 다른 요양기관으로 하여금 보험급여비용을 받게 한 요양기관에 대해 그 보험급여비용에 상당하는 전부·또는 일부를 징수한다’고 명시하고 있다.

복지위 법안소위 조정안에서는 ‘거짓이나 그밖에 부당한 방법으로’에서 ‘대통령령으로 정하는 부당한 방법’으로 문구를 수정했다.

하지만 대통령령으로 환수사유를 위임한 소위 조정안에 대해 환수사유가 무분별하게 확대될 수 있다는 의료계의 우려가 제기돼 복지부는 환수사유를 명확화·객관화해 ‘요양급여기준 위반’으로 한정해 명시했다.

이에 따라 이 개정안의 통과를 위해서는 무엇보다 ‘요양급여기준’ 정비작업이 필요하게 된 것.
복지부는 지난 1월부터 ‘약제급여기준 개선 T/F’를 운영해 식약청 허가범위 내에서 별도 기준을 정해 운영하던 ‘불인정’ 기준을 가능한 삭제해 의사의 처방권을 보장(급여 또는 비급여)하고 식약청 허가범위를 초과하더라도 의학적 타당성이 있을 경우 승인 절차 및 요건 간소화를 추진했다.

현재까지 67개 불인정기준, 43개 기준 확대 등 총 110개의 급여기준을 검토해 61개 항목에 대한 개선을 꾀했다.
T/F는 5월말까지 급여기준 세부검토 및 전문분과 위원회 심의를 거쳐 오는 6월말 급여기준 개선방안을 마련할 계획이다.

아울러 급여기준을 초과한 진료에 대해 사후적 관리구제절차를 마련, 비록 요양급여기준에는 벗어났으나 임상적 타당성이 입증된 경우 심평원의 이의신청위원회(가칭 요양급여기준 특례적용위원회)를 통해 급여로 인정할 방침이다.

복지부는 개정안이 국회에서 통과되면 환수범위를 명확히 하는 등 법적 근거 마련으로 원외 약제비 관리의 정책 수단이 완비될 것이라고 기대했다.
특히 입법의 효력은 장래에만 있어 현재 약제비 환수와 관련해 요양기관과 건보공단간에 진행중인 민사소송에는 영향이 없다고 강조했다.

또한 급여기준 개선이 완료되면 대학병원 등에서 부당원외처방이 대폭적으로 감소함은 물론 식약청 허가 범위 안에 해당되더라도 처방이 제한됐던 ‘불인정 기준’을 급여나 본인부담이 가능토록 해 의사의 진료재량권을 보장할 수 있을 것이라고 내다봤다.

식약청 허가범위를 초과하더라도 의학적 타당성이 상당한 경우 사후승인 절차 및 요건 간소화로 심평원의 최종 결정전까지는 비급여로 사용돼 의사와 환자의 치료선택권을 다양화할 수 있다는 부연이다.

한편, 의료계는 이 개정안에 대해 의사의 진료권을 침해하고 규격진료를 강요하고 있다는 점과 의사가 처방으로 이득을 얻지 못함에도 의사에게 약제비를 환수하는 것이 법률적으로 타당한가라는 이유로 반대의견을 개진하고 있는 상황이다.

특히 先 입법보다 급여기준 개선결과를 평가한 후 입법 필요성을 재논의해야 한다는 입장을 보이고 있어 국회에서의 입법 논의과정이 예의주시되고 있다.