의사업무 간호사 대신 후 청구시 환수조치 마땅

이의신청위 “부당청구 의원 이의신청 기각 당연”

의사가 실시해야 하는 업무를 간호사 또는 간호조무사가 실시했거나, 간호사가 해야 할 업무를 간병인이 실시하고 청구한 의료기관에 대해 4700여만이 환수됐다.

이 같은 내용은 국민건강보험공단(이사장 정형근) 이의신청위원회가 최근 발표한 2009년도 4/4분기 이의신청 사례분석을 통해 공개됐다. 공개된 이 건의 이의신청 사례에 따르면 의사나 간호사 등이 해당업무를 하지 않았음에도 불구하고 요양급여비용을 청구, 현지조사 결과 확인된 경우이다.

보건복지가족부는 이의신청을 제기한 신청인(의원)에 대해 현지조사를 실시, 그 결과, 내원하지 않은 환자가 진료를 받은 것으로 기재하는 등 부당한 방법으로 요양급여비용을 청구ㆍ지급받은 사실이 확인됐다.

복지부는 현지조사 결과, 부당청구가 확인된 신청인 의원에 50일간의 요양기관 업무정지(과징금 1억9105만7480원 부과)처분과 함께 해당 요양급여비용 4776만4,370원을 환수토록 통보했다. 또한, 피신청인(건보공단)은 동 금액을 신청인에게 부당이득금으로 환수고지했다.

그러나 신청인은 피신청인의 환수고지가 부당하다며 이의신청을 제기했다.

하지만 건보공단 이의신청위원회는 신청인의 이의신청을 ‘사위 기타 부당한 방법’으로 판단, 기각했다.

위원회는 “복지부의 현지조사 결과 신청인의원은 내원하지 않은 수진자 강00등 4106건에 대해 내원 진료 받은 것으로, 의사가 실시해야 하는 환부처치를 간호사 또는 간호조무사가 실시하고 해당 비용 청구했다”며, 또한 “간호사가 실시해야 하는 등 목욕 등을 간병인이 실시하고 해당비용을 청구하는 등 ‘사위 기타 부당한 방법’으로 4776만4370원의 요양급여비용을 청구ㆍ지급받은 사실이 확인됐다”고 기각사유를 밝혔다.

또한 위원회는 “이같은 내용에 대해 신청인의원 소속 관련자들 역시 인정했다”며 “해당 요양급여비용을 부당이득금으로 환수고지 한 피신청인의 이 건 처분을 부당하다고 볼 수 없다. 이어 복지부의 현지조사 결과를 달리 볼 이유가 없으므로 신청인의 주장을 받아들일 수 없다”고 설명했다.

한편, 위원회는 피신청인 건보공단의 환수고지 업무와 관련해 개선할 사항이 있다고 지적했다.

위원회는 “피신청인이 요양기관에 대한 현지조사를 강화해 보험재정의 누수를 방지하고자 노력하고 있는 점은 높이 평가 할만하다”면서도 “그러나 사실관계 확인 등이 미흡해 보인다. 따라서 교육ㆍ훈련을 통해 요양기관 실사와 관련된 전문인력을 양성할 필요가 있다. 이와 함께 건보공단은 요양기관의 행위가 허위ㆍ부당청구라는 사실을 충분히 입증한 후에 사후조치를 취하는 쪽으로 개선하는 것이 바람직하다”며 업무개선을 당부했다.