“산재승인 전 업무상 질병, 건보 급여제한 당연”

공단 이의신청위, 산재승인 요양기관 급여비 환수 정당

산재승인을 받기 이전의 치료라 하더라도 업무상 질병 등으로 산업재해보상보험법상의 요양급여를 받을 경우에는 건강보험 급여제한사유에 해당, 환수하는 것이 정당하다는 결정이다.

국민건강보험공단(이사장 정형근) 이의신청위원회는 최근 ‘산재승인 요양기관의 급여비청구’와 관련된 이의신청을 기각했다. 이건의 경우 산재승인전 진료비에 대한 건보공단이 환수, 요양기관이 이의를 제기한 건이다.

신정인(요양기관)은 “근로복지공단으로부터 산재재요양승인통지를 받기 이전의 물리 치료비”라며 “수진자의 건강보험적용 요청에 따른 진료비 청구였으므로 지금에 와서 환수처분을 행하는 것은 부당하다”고 주장했다.

그러나 피신청인(건보공단)은 “신청인이 산재재요양승인사실을 늦게 통지 받았고 수진자의 요청에 의한 건강보험적용진료였다”며 “그렇더라도 법 제48조 제1항 제4호의 업무상 질병 등으로 산업재해보상보험법상의 요양급여를 받을 경우에 해당돼 건강보험 급여제한사유의 해당성에는 변함이 없다”는 이유로 신청인의 주장은 이유가 없다고 말했다.

법 제48조 제1항 제4호의 내용에 따르면 ‘업무상 또는 공무상 질병ㆍ부상ㆍ재해로 인해 다른 법령에 다른 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때’에는 법 제39조가 규정하는 건강보험의 급여를 하지 않는 것으로 규정하고 있다.

이에 이의신청위원회는 “가입자 또는 요양기관이 업무상 질병 등으로 산업재해보상보험법상의 보험급여를 받았거나 받을 수 있는 경우임에도 법 제48조 제1항 제4호에 위반해 그 진료비를 피신청인에게 청구했다면 법 제52조가 규정하는 부당이득에 해당돼 환수대상이 되는 것”이라고 판단했다.

즉, 법 제52조 제1항 ‘공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대해 그 급여 혹은 급여비용에 상당하는 금액의 전부나 일부를 징수한다’는 규정으로 인해 환수처분이 정당하다는 것이다.

위원회는 또 “신청인이 제출하고 있는 ‘요양급여ㆍ보험급여결정통지서(산재보험카드)’에 의하면 신청인은 수진자의 상병원인이 업무상 재해라는 사실을 이미 알고 있었던 것으로 판단된다”면서 “따라서 신청인은 마땅히 근로복지공단에 청구했어야 했다. 비록 신청인이 이중으로 지급받지 않았더라도 사위 기타 부당한 방법의 유형으로 보는 법령의 해석상 신청인에 대한 이 건 차분은 달리 보기 어렵다”는 이유로 이의신청을 기각했다.