산후조리원 왕진 후 청구한 급여비 환수 정당하다!

공단 이의신청위, 보행의 곤란ㆍ불가능 상태만 산정

보행의 곤란 또는 불가능으로 인해 요양기관에 내원할 수 없는 환자가 아닌 산모들을 진료한 후 왕진비를 청구한 한의원에 대해 210여만원을 환수했다.

해당 한의원은 산모들이 보행의 곤란 또는 불가능하다고 볼 수 없는 상태에 있었음에도 요양기관이 아닌 산후조리원에 정기적으로 방문해 환자들에게 진료행위를 하다 복지부의 현지조사에서 이같은 사실이 적발됐다.

그러나 해당 한의원(신청인)은 국민건강보험공단의 환수처분이 부당하다며 이의신청했으나 이의신청위원회는 이를 기각했다.

복지부는 신청인한의원에 대해 현지조사를 실시, 청구ㆍ지급받은 요양급여비용의 적정성 여부를 확인하는 과정에서 신청인이 요양기관이 아닌 곳에서 환자에게 요양급여를 실시한 후 그 비용을 청구하는 등의 방법으로 요양급여비용을 부당하게 청구해 지급받은 사실을 확인했다.

국민건강보험법 제85조제1항 및 제52조제1항에 따라 10,979,050원의 과징금부과 처분과 더불어 피신청인(건보공단)으로 하여금 관련 요양급여비용 2,195,810원을 환수하도록 통보했다.

이에 신청인은 “환자인 산모들의 보행이 곤란하다고 판단해 해당 산후조리원에 왕진, 산모들에게 침술 등의 진료를 한 후 정상적으로 요양급여비용을 청구․지급받은 것”이며, 이러한 의료행위는 사법기관의 ‘혐의없음’ 처분과 같이 관련법령을 위배한 것이라고 단정하기 어렵다“고 말했다.

이어 “보건복지가족부장관의 과징금부과 등의 처분과 관련해 국무총리행정심판위원회에 행정심판을 제기한 상태이다. 따라서 피신청인의 이 건 처분은 부당하므로 취소해야 마땅하고, 국무총리 행정심판위원회의 결정이 있을 때까지 그 집행을 정지해야 한다”고 주장했다.

그러나 왕진의 경우 법 제40조제1항에 의한 요양급여는 충분한 의료시설이 갖추어져 있는 당해 요양기관 내에서 이루어져야 하고, 의료기관 이외의 장소에서는 극히 제한해 진료의 필요성이 있으나 보행의 곤란 또는 불가능하여 환자나 환자보호자의 요청에 의해 의사가 왕진을 하고 해당 요양급여비용을 청구할 수 있도록 하고 있다.

피신청인은 “신청인은 산모들이 보행의 곤란 또는 불가능하다고 볼 수 없는 상태에 있었음에도 요양기관이 아닌 산후조리원에 정기적으로 방문해 환자들에게 진료행위를 하고 요양급여비용을 청구, 지급받은 사실이 확인됐다”면서 “해당 요양급여비용을 법 제52조제1항에 따라 부당이득금을 환수고지한 이 건 처분은 정당하다”고 반박했다.

이의신청위원회 역시 신청인의 주장을 받아들이지 않았다.

이의신청위는 “신청인은 보행의 곤란 또는 불가능해 요양기관에 내원할 수 없는 환자가 아닌 산모들의 진료를 위해 입원해 있는 산후조리원에 정기적으로 방문해 진료를 하고 해당 요양급여비용을 청구, 지급받은 사실이 인정된다”고 설명했다.

아울러, 이의신청위는 “이와 관련된 요양급여비용 2,195,810원을 법 제52조제1항의 규정에 따라 부당이득금으로 결정해 환수고지한 피신청인의 이 건 처분은 정당하다. 또한 위의 부당이득금환수에 대한 집행을 속행한다 하더라도 신청인에게 회복불능의 손해를 끼친다고 볼 수 없으므로 신청인의 집행정지 주장은 이유없어 받아들이기 어렵다”고 결론지었다.