공단, 내원일 등 부당청구 한의원 2900만원 환수

이의신청위, 해당 한의원 이의신청 ‘이유없다’ 기각

건보공단은 본인부담금수납대장과 진료기록부에 일괄 허위기재하고 진찰료 및 침술료 등을 청구하는 방법으로 부당하게 급여비를 챙긴 한의원에게 2900여만을 환수했다.

적발된 한의원(신청인)은 복지부의 현지조사에서 허위청구에 따른 2900여만원의 부당이득이 확인됐으나 받아들일 수 없다며 이의신청을 제기했다. 그러나 국민건강보험공단(이사장 정형근) 이의신청위원회를 해당 한의원의 이의신청을 이유 없다며 기각했다.

신청인은 복지부가 현지조사를 했으나 단, 3일 만에 2년치 기록 및 환자내원 내역을 실제 조사했다는 것은 문제가 있으며, 실제로 해당 기간 안에 수진자 중 조사원들로부터 문의를 받은 사람은 극소수에 불과하므로 복지부가 현지조사를 했다고 볼 수 없다는 입장이다.

한의원측은 “복지부는 본인부담금 수납대장을 근거로 증일청구 내역을 작성했다고 하나, 증일 청구내역 2,104건을 제시하면서 구체적인 근거에 대해서는 제시하지 않고 있다”며, “복지부는 신청인의 사실확인서를 바탕으로 이 건 처분을 한 것으로 보이나, 사실확인서는 조사 나온 조사자의 강요에 의해 작성된 것이므로 증거능력 및 신빙성이 없다”고 주장했다.

그러나 이의신청위원회는 해당 한의원은 사위 기타 부당한 방법으로 급여비를 청구했으므로 이 건은 이유가 없다고 결론지었다.

이의신청위는 “신청인은 복지부의 현지조사에 문제가 있다고 하나 본인의 진술 및 사실확인서 등을 통해 한의원의 허위․부당청구 사실을 모두 인정하고 있다”며 “진료기록부는 월별로 작성하고 있으며, 매월 작성된 진료부를 입력 전에 확인하고 실제 내원한 일자 외 내원하지 않은 일자를 추가로 기재해 입력하도록 지시했다는 것이 확인된다”고 말했다.

해당 한의원의 내원일 추가 입력 행태를 살펴보면 ①첩약조제 환자에 대해 침술 등 치료를 보통 3~4회 정도 별도 본인부담금을 받지 않고 시술해 주고 일부 내원일을 추가 입력함 ②보험약제를 장기처방(7일분 이상)한 경우 처방일수를 분산 청구해 실제 내원하지 않은 일자에 진료한 것으로 추가입력함 ③친ㆍ인척 및 지인 등의 진료비를 청구시 실제 내원하지 않은 일자를 추가 입력해 청구 했으며, 연말소득 공제를 위하여 매월 분산해 진료 받은 것으로 청구했다.

이에 따라 이의신청위는 “피신청인이 복지부의 현지조사를 통해 한의원 대표자인 신청인에게 ‘사위 기타 부당한 방법’으로 지급받은 요양급여비용 29,225,960원을 환수고지 한 것은 관련법령에 따른 합당한 처분”이라면서 “사실확인서가 복지부의 강압에 의해 작성된 것이므로 이 건 처분이 부당하다는 신청인의 주장은 사실관계를 오해한 것이므로 인정될 수 없다”며 이의신청을 기각했다.