급여제한 통보 무시한 급여비 신청 ‘환수정당’

건보공단, 이의신청 기각…교통사고환자 급여대상 확인해야

요양기관이 급여제한통보를 받았음에도 불구하고 환자를 진료한 후 요양급여비를 신청한 건에 대해 환수하는 것은 정당하다는 판단이 내려졌다.

국민건강보험공단 이의신청위원회는 최근 제기된 ‘급여제한통보 후 요양급여비 청구 환수’와 관련한 이의신청을 기각, 358만원의 요양급여비 환수는 정당하다고 결정했다.

이번 사건은 피신청인(건보공단)으로부터 수진자의 보험사고에 대래 급여제한통보를 받은 요양기관(신청인)이 그 통보를 무시하고 임의로 수진자의 음주교통사고로 인한 부상과 그 후유증을 치료하고 그 비용에 대해 요양급여비용을 청구했으나 공단이 이를 환수하면서 발생한 건이다.

신청인은 “수술 후 감염과 항생제치료에 따른 내과적 합병증에 대한 치료로서 교통사고와 직접적인 연관이 없다고 판단되므로 환수처분은 취소되어야 한다”고 주장했다.

그러나 피신청인은 “수술부의의 감염요인으로 외상을 언급하지 않고 있다는 이유로 수술부위의 감염에 의한 항생제 투여와 그 부작용을 교통사고와 직접적인 연관성을 부정하는 취지의 주장을 하고 있다”면서 “항생제 투여에 의한 부작용의 치료과정에서 발생한 진료비 부분이 급여제한 사유인 교통사고로 인한 외상과 직접적 연관성이 없다는 신청인의 주장은 이유없다”고 반박했다.

이에 이의신청위원회는 급여제한사유가 되는 ‘중대한 과실’이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석해야할 필요가 있다는 입장을 보였다. 즉, 사고발생의 주된 원인이 수진자의 고의에 버금가는 무거운 과실에 의해 발생된 경우에 한해 급여를 제한해야 한다는 것.

실제 이건의 수진자의 경우 해당경찰서가 작성 발급한 교통사고사실확인원, 교통사고환자 진료비 지불보증서 등의 기재내용에 의하면 수진자 스스로가 음주 만취운전에 의한 교통사고라는 사실을 자인하고 있다. 또한, 신청인 역시 이 부분에 대해 다른 주장을 하지 않았다.

이의신청위원회는 “이건 처분의 원인사실 자체가 교통사고라는 것은 분명하므로 법 제48조 제1항 제1호의 급여제한사유임에는 틀림없다”면서 “피신청인이 급여제한대상임을 통보했음에도 이를 무시하고 임의로 진료한 후 그 비용을 피신청인에게 청구한 것 자체가 법 제52조 제1항이 규정하는 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당한다”고 해석했다.

아울러, 수진자가 음주교통사고로 부상해 신청인 요양기관에 내원, 외상에 대한 수술을 받았으나 수술부위의 MRSA(메티실린 내성 황색 포도구균) 감염에 의해 항생제를 투약했고, 반코마이신 등의 항생제 자체의 부작용에 의해 급성신부전 등이 발생됐다.

따라서 위원회는 “수술 후 감염과 항생제 투여에 따른 내과적 합병증이 교통사고로 인한 외상과 직접적인 연관성이 없다는 신청인의 주장은 인과관계에 있어 그 부작용에 대한 치료행위를 외상과 무관한 별도의 내과적 질병에 기인한 것으로 볼 수 없다”며 “피신청인의 이건 처분이 부당하다고 볼 수 없다”며 신청인의 이의신청을 기각했다.