심평원 착오로 인한 요양기관 이의신청 증가

이해봉 의원, 과중한 심사물량-심사결과 불신

“건강보험심사평가원 착오로 인한 이의신청의 증가는 심평원의 심사결과에 대한 불신으로 이어져 이의신청 건수의 증가로 돌아오고 있다”

이해봉 의원(한나라당)은 22일 국회 보건복지위원회 전체회의에서 이 같이 지적하며 대책마련을 촉구했다.

심평원이 이해봉 의원에게 제출한 자료에 따르면, 심평원은 2010년 요양기관 이의신청 총 39만1486건을 처리, 이 중 17만2714건 인정(44.1%), 21만8772건을 불인정(55.7%)했다.
인정건 중 이의신청 발생원인은 요양기관의 청구착오 33.6%, 의약학적 타당성 미비 65%, 심평원의 심사착오 1.4%였다.

가장 많은 비율을 차지하고 있는 ‘의약학적 타당성’의 경우 1차 진료비 심사시 관련 근거자료가 불충분(미제출)해 조정(삭감)됐던 건 중 이의신청 시 관련 자료를 제출해 인정받은 건이며 ‘요양기관 청구착오’의 경우에도 요양기관의 부주의로 관련 자료를 미 첨부해 청구한 건이 대부분이었다.

특히 순수한 심평원의 착오로 인한 이의신청으로 인정된 건은 2008년 74건(전체인정건수 대비 비율 0.05%), 2009년 360건(0.14%), 2010년 2452건(1.41%), 2011년 1월~5월 1,434건(1.68%)으로 전체 인정건수에서 차지하는 비율은 미미하지만 해마다 큰 폭으로 증가했다.

2008년 대비 2010년 심평원 착오로 인한 이의신청 인정 건수는 33배 증가했으며 비율은 28배 늘어난 것.

이의원은 “보건사회연구원의 보고서에 의하면 근본적인 문제는 1차심사에 있다. 정밀건수로 심사직원이 처리하는 건수는 1인당 하루 평균 1590건으로 과중한 심사물량 때문에 심사결과에 대한 불신이 이의신청으로 이어지고 있다”며 업무효율화를 위한 심평원의 대책을 주문했다.