심평원 의료비심사, 전문성 신뢰 흔들리나?

양승조 의원, 3년간 공단 재심사 요청 인정률 90%대

건강보험심사평가원의 핵심업무인 진료비 심사의 신뢰도에 금이 가고 있다는 지적이 국정감사를 통해 제기돼 주목된다.

최근 3년간 심평원이 국민건강보험공단에 지급 결정한 진료비 내역 중에서 건보공단이 재심사를 요청한 현황을 살펴보면, 공단은 2008년에 4만 9046건에 대한 4억749만9000원을 재심 요청했고 2009년에는 4만3487건에 대한 3억8936만원, 2010년 10월 현재까지 2만4629건에 대한 2억1121만7000원을 재심 요청했다.

이러한 건보공단의 재심신청에 대해 심평원이 인정한 건수를 살펴보면 2008년 4만5574건(92.9%), 2009년 4만765건(93.7%)을 인정했고 2010년 10월 현재까지는 1만6721건(67.9%)을 인정한 것으로 확인됐다.

이와 관련 양승조 의원(민주당)은 “공단의 이의신청에 대한 심평원의 인정률이 2008년 92.9%, 2009년 93.7%로 거의 100%에 가깝다는 것은 심평원의 의료비 심사와 적정성 평가가 철저하고 올바르게 이뤄지지 않고 있다는 것을 반증하고 있는 셈”이라며 맹렬한 비판을 가했다.

이어 “심평원이 제대로 된 심사를 하고 있는지 의문이 든다. 국민 의료비에 누수가 발생하지 않도록 국민의료의 질과 비용이 적정한지에 대한 철저한 심사와 보장의 역할을 제대로 수행하지 못하고 있는 것으로 판단된다”며 개선을 촉구했다.

이와 더불어 요양기관이 심평원에 이의신청한 건수는 2007년 28만4237건, 2008년 39만4112건, 2009년 46만5367건, 올 들어 8월까지 26만7941건으로 드러났다.

이의신청이 받아들여져 환불한 건수와 금액은 2007년 10만5845건(105억4900만원), 2008년 13만8456건(108억1800만원), 2009년 25만1944건(137억9200만원), 2010년 8월말까지 11만6907건(74억5200만원)에 달했다.

이 부문을 지적한 이재선 보건복지위원장(자유선진당)은 “보험료 지급과정에서 발생하는 이의 신청 건수가 줄지 않고 늘고 있다는 것은 의료비 산정에 있어서 적정성 판단의 문제가 있다. 요양기관의 이의신청은 심평원의 신뢰 있는 업무에도 지장을 초래하고 있어 대책이 요구된다”고 주문했다.

한편, 이같은 지적에 대해 심평원 관계자는 “이의신청에 대한 인정률이 높았다는 것을 수긍한다”며 “이에 현 시스템을 개선, 지난 6월14일자부터 새로운 시스템을 적용하고 있어 이후부터는 인정률이 낮아지고 있다”고 해명했다.