공단, 병의원 NST 이의신청 ‘산정기준 위배’ 기각

신청위 “NST 환수고지처분 취소할만한 이유 없다!”

태동검사(NST)와 관련해 공단으로부터 2억1000만원에 달하는 금액을 환수고지 처분 받은 요양기관이 제기한 이의신청이 기각됐다.

국민건강보험공단(이사장 정형근)이의신청위원회는 최근 제기된 요양급여비용 환수고지처분취소신청에 대한 심의를 가졌지만 결국 기각결정을 내렸다. 이번 이의신청은 대전에 소재한 요양기관이 환수고지처분 중 NST검사와 관련한 처분을 취소해 줄 것을 요구 한 건이다.

신청인들은 “분만전 환자에게 실시한 NST검사와 관련해 고가의 기계장치 사용에 대한 실비보상 차원에서 10000원 정도의 본인부담금을 수령해 왔다”면서, “임산부와 태아가 위험하다고 느껴 NST검사가 필요하더라도 1회의 분만전감시만을 인정한다는 것은 상식적으로 납득할 수 없다”고 주장했다.

이어, 국민건강보험공단의 처분에 있어 합리성이 결여됐다고 비판했다. 또한, 지난 3월 개정-고시된 ‘건강보험행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여상대가치점수’에 의하면 NST를 보험급여 항목으로 신설했다.

이에 신청인들은 “입원 중 분만전검시와 같은 날에 NST를 실시한 경우에는 별도 산정하지 않는다고 규정하고 있다”며 “이는 입원하지 않았거나 입원중이라도 나-732의 분만전감시 같은 날에 실시한 것이 아닌 NST검사라면 보험급여비용을 청구할 수 있다는 취지라고 보는 것이 탕당하다”고 해석했다.

그러나 피신청인(건보공단)은 신청인들의 주장은 이유가 없는 것으로 이의신청이 기각되어야 마땅하다고 논리다.

공단은 “이의신청한 기관들은 분만전감시에 대한 산정기준을 초과한 태아감시에 대해 별도의 본인부담금을 부당하게 징수했으며 이외에도 별도의 본인부담금을 징수했다”면서 “NST와 관련해 별도의 본인부담금을 징수함이 정당하다고 주장하나 이는 요양급여비용 산정기준에 위배되는 것으로 인정받을 수 없다”고 반박했다.

또한, “지난 3월 고시개정을 통해 NST 비용에 대해서도 보험급여로 인정하고 있으나 이 건 처분의 전제가 되는 NST검사는 고시개정 이전에 이루어진 것”이라면서 고시개정을 이유로 이 건 처분을 달리 볼 이유 또한 없다고 덧붙였다.

공단이의신청위원회는 “신청인들이 요양급여를 행함에 있어 국민건강보험법령 및 요양급여기준에관한규칙 등을 위반, NST검사를 비급여로 적용해 별도의 본인부담금을 과다하게 징수한 사실 등이 인정된다”며 부당이득금을 환수 고지한 피신청인의 처분은 정당하다고 결정했다.

아울러, “신청인들의 주장은 행위 급여목록ㆍ상대가치첨수 및 산정지침의 나-732로 규정하고 있는 분만전감시와 관련한 요양급여비용 산정기준을 자의적으로 해석함에서 비롯된 것으로 보이는 등 이유 없어 받아들이지 않는다”며 신청인들의 이의신청은 이유가 없다는 이유를 들며 기각했다.