“행위별 처치-수술료, 질병군별 청구 부당”

이의신청위, 포괄수가제 청구금액 환수 이의신청 기각

행위별로 청구해야 할 처치 및 수술료 등을 질병군별로 청구해 환수고지한 것은 부당하다며 제기된 이의신청이 기각됐다.

이번 이의신청의 건은 신청인이 요양기관에서 이루어진 건강보험가입자와 관련한 질병군별(DRG) 요양급여비용 1900여만원을 청구해 지급받았으나 건강보험심사평가원 확인심사에서 1700여만원이 부당하게 수령했음이 확인됐다.

이에 피신청인(국민건강보험공단)은 심평원의 통보내역을 신뢰해 법 제52조의 규정에 의거 부당이득금으로 결정한 후 전산상계의 방법으로 환수고지했다. 그러나 신청인은 적정하게 요양급여비용을 청구했으므로 피신청인이 DRG급여비용을 환수할 이유가 없다며 이의신청했다.

신청인은 “피신청인이 환수고지한 요양급여비용과 관련해 구체적이고 세부적인 사항이 기재되지 않아 처분경위를 납득하기 어렵다”며 “요양기관에 내원한 건강보험가입자에게 적정하게 진료를 행하고 요양급여비용을 청구한 것으로 환수는 부당하다”고 주장했다.

반면 피신청인은 “심평원의 모니터링에서 신청인이 관련기준을 위반해 DRG급여비용을 청구한 사실이 확인됨에 따라 이를 근거로 환수한 것”이라며 “신청인은 요양급여기준이 정한 바에 따라 요양급여를 행하고 그 비용을 청구해야 하나 DRG급여비용을 청구함에 있어 관련기준을 위반한 사실이 인정되므로 환수고지한 이 건 처분은 정당하다”고 반박했다.

양측의 이 같은 주장과 관련해 건보공단 이의신청위원회는 관련법령 등을 검토한 결과 피신청인의 처분은 정당하다고 결정했다.

위원회는 “신청인은 요양급여기준규칙 및 질병군별 및 그 상대가치점수산정지침 등을 위반해 별도 청구할 수 없는 혈전성 치핵절제술 및 치열수술을 청구하거나, 혹은 질병군 비대상건인 단순 I&D를 행위별이 아닌 질병군별로 청구했다”며 “이 같은 방법을 통해 17,082,650원의 DRG급여비용을 부당하게 청구-수령한 사실이 인정된다”고 말했다.

이어 “심평원이 통보한 정산심사(재심)내역을 신뢰해 부당이득금 17,082,650원을 요양급여비 전산상계의 방법으로 환수고지한 피신청인의 이 건 처분에 있어 위법의 흠결은 보이지 않는다”고 덧붙였다.

즉, 신청인은 국민건강보험법령 및 요양급여기준에관한규칙 등에 따라 요양급여를 행하고 요양급여비용을 청구해야 하나, 질병군별 및 그 상대가치점수산정지침 등을 위반해 청구했다는 것.

이 같은 상황을 종합해 위원회는 “법 제52조 제1항의 규정에 의거 신청인에게 부당이득금을 환수한 피신청인의 이 건 처분은 정당하다”고 결론지었다.