이의신청ㆍ심판청구 급증…“문제 심각”

09년 전년보다 3배 늘어…종합병원 불복률 전체 81% 차지

이의신청과 심판청구가 해마다 늘어나고 있는 것과는 달리 분쟁조정운영위원회가 제역할을 하기엔 인력이 턱없이 부족해 이에 대한 개선이 필요하다는 지적이다.

또, 진료비 심사단계에서 보완자료 미제출 요양기관에 불이익을 부여하고 장기적으로는 행위별 수가제를 포괄수가제 방식으로 개편해야 한다는 의견을 제시했다.

한국보건사회연구원 조재국 선임연구위원과 연구진은 최근 ‘건강보험 분쟁조정위원회 운영개선 방안 연구’보고서를 통해 이같이 밝혔다. 연구진은 “최근 이의신청 및 심판청구의 건수의 급격한 증가로 인해 발생 건수의 법정처리기간내의 처리가 어려워지는 등의 문제들이 나타나고 있어 이에 대한 대책이 요구되고 있다”고 말했다.

국민건강보험법상 권리구제제도는 이의신청과 심판청구가 있다. 이의신청제도는 보험자인 건보공단과 심평원의 처분에 대해 제기하는 불복수단을 말한다. 반면, 심판청구제도는 공단과 심평원에서 받아들여지지 않아 불복하는 경우 복지부에 설치된 분쟁조정위원회에 제기하는 행정심판이다.

이와 관련 보사연 조재국 선임연구위원은 “분쟁조정위원회의 심판청구건수는 지속적으로 증가하고 있다”며 “이에 따라 법정기간(최장 90일) 이내 처리가 지연되고 있는 실정이다”고 밝혔다.

보고서에 따르면 심판청구 접수는 2006년 3170건에서 2007년 3777건, 2008년 6419건, 2009년에는 2만672건으로 크게 증가했다.

그러나 평균처리 일수는 2006년 94일에서 2007년 105일, 2008년 106일로 늘어난 이후에 2009년에도 104일로 처리가 지연되고 있다.

또한, 이의신청 접수 역시 매해 꾸준하게 증가하고 있었다. 이의신청 접수는 2007년 22만1839건에서 2009년 25만317건으로 집계됐다. 이처럼 접수 건이 늘어나면서 금액도 크게 늘어났다.

2007년 인정 건수의 금액은 93억2886만5천원, 불인정 건수 금액은 200억2239만9천원이었고, 2009년에는 인정 건수 금액이 93억4975만원, 불인정 건수 금액이 486억9341만원에 달했다.

조재국 박사는 “이의신청 이후에 뒤따르는 심판청구 역시 급증하고 있음을 알 수 있었다”면서 “이는 대형 요양기관들이 무조건 이의신청 결과에 불복해 심판청구로 가는 행태에 주로 기인한 것이기도 하지만, 다른 한편으론 본질적으로 권리구제가 필요함에도 불구하고 변화된 의료환경 속에서 개별 사안의 심판청구 심사결정 내용이 복잡해지고 까다로워졌기 때문”이라고 해석했다.

연구진은 이와 같은 현황에 대해 의학적 타당성 관련 심판청구 제기가 최근 몇 년 동안 증가했으며, 대형병원의 심판청구 비중이 높다는 특징이 있다고 판단했다.

의학적 타당성 문제는 의료진의 의학적 판단에 대한 견해차로 심사결과에 대한 불복이 증가하고 있음을 보여주며, 전체 요양기관 청구건 중에서 44개 종합전문병원의 청구건수가 81%를 차지하고 이 중에서 소위 Big5로 불리는 대학병원들의 청구건수가 44%를 차지했다.

이에 연구진은 “불필요한 이의신청 및 신판청구 방지를 위해서는 재심사제도의 활성화, 고액 진료건의 별도 관리를 통한 1차 심사 중점화가 필요하다”며 “진료비 심사단계에서 보완자료 미제출 요양기관에 불이익 부여와, 내부 절차의 효율화 제고 방안 등을 강구할 필요가 있다”는 의견을 제시했다.

이와 함께 연구진은 이의신청이나 심판청구가 단기간 내에 자연적으로 줄어드는 것은 어렵다는 입장을 보였다. 따라서 연구진은 심평원의 조직을 확대하고 건강보험분쟁조정위원회의 조직 개편이 필요하다고 주장했다.

이어 연구진은 “장기적으로는 심사물량 자체가 줄어들 수 있도록 보다 근본적인 심사 프레임을 개선하거나 지불보상제도체계를 행위별 수가제가 아닌 포괄수가제 방식으로 가져가는 것을 검토할 필요가 있다”고 제언했다.