권고문 대응, 개선에 최선 vs 불참 후 투쟁

고성 오고 간 확대간담회‥어려운 개원가 반영

대한의사협회가 6일 오후 5시10분경부터 8시10분경까지 약 3시간 동안 용산임시회관에서 '의료전달체계 개선 권고문 논의 관련 산하단체 2차 확대간담회'를 개최했다. 이날 확대 간담회는 예상대로 권고문 추진 측과 권고문 거부 측 간 설전과 감정적 고성이 오고 갔다. 특히 상대방의 감정을 건드린 발언들을 보면 ▲임익강 보험위원장은 정부 고위관리 같다 ▲약사 같으면 불지를 수도 있다 ▲여기 오신분들은 의료기관 잘되는 분 ▲의약분업 5적이 있었고 이번엔 전달체계 5적이 나오려고 한다 ▲상임이사가 상임이사회 때 이야기 하지 않고 지금 이야기 하나 ▲비대위는 뭐하나 수가 30% 올리면 그분 평생 의협 회장으로 모시겠다 ▲교수님은 병원협회에 의견 제시하셔야 등등 이었다. 격앙된 분위기는 사과 발언과 간담회가 끝난 후 사과 대화 등으로 봉합됐다. 결국 임익강 보험위원장은 간담회 말미에 “협의체에 4차 권고문에 대한 의견을 내서 수용 못하겠다고 하겠다. 논의 기간을 연장하겠다.”고 말했다. / 이날 확대 간담회는  ▲임익강 보험위원장의  권고문 4차안에 대한 설명에 이어 ▲권고문 4차안에 대한 의견 개진과 이에 대한 임익강 보험위원장의 답변으로 진행됐다. 그런 가운데 중간 중간 설전이 이어졌다. 이는 '의료전달체계 개선 권고문'에 의협의 의견을 지속적으로 넣어가자는 측과 그렇더라도 권고문 내용을 받아들일 수 없기 때문에 협의체 탈퇴 후 투쟁으로 대응하자는 측 간의 다툼이었다. 이같은 설전은 예전 같지 않은 개원가의 경영상 어려움을 반영한 것으로 풀이된다. 이에 메디포 뉴스는 이날 확대 간담회를 시간 순으로 정리했다. [편집자 주]

대한의사협회 임익강 보험위원장은 4차 권고문 설명 후 추가 의견을 제시해 달라고 했다.

임 보험위원장은 “심도 있게 의견 나누는 시간을 갖자. 앞으로도 시간적 여유가 있다. 4차 권고문은 최종안이 아니다. 앞서 설명 드린 좌측 초안은 지난 2년간 만든 그릇이고, 중간은 3차 개선 권고문, 우측은 4차 개선 권고문이다. 현재 ‘의료전달체계 개선 협의체’ 소위원회에서 수렴한 안이다. 4차 권고문에 대한 수정 의견이나 빠진 내용이 있으면 말해 달라.”고 했다. 

강남구의사회 총무이사는 비보험진료에 대해 물었다.

강남구의사회 총무이사는 “강남지역은 비보험진료가 많다. 비보험진료는 의료전달체계 개선안에 예외 되는 부분인데 불이익은?”이라고 물었다.

이에 임 보험위원장은 “권고문에 비급여에 관한 문구는 없다. 예외다. 한편으로는 비급여 전면급여에서 미용이 빠져 있지만, 응급상황 발생 시 준비할 부분이다. 특히 성형외과 개원가가 대학병원보다 질이 높다. 어찌됐던 비급여 부분에 있어 준비가 필요하다.”고 답했다. 그러면서 임 보험위원장은 “지난 2016년 1월 협의체 생길 때 ‘비급여 전면급여’는 전혀 없었다. 권고문 현재에도 없다. 성형외과의 경우 의원급과 3차병원이 중복된다. 과특성이 있기 때문에 권고문에 명시 안한다.”고 답했다.

대구시의사회 이상호 보험이사는 권고문 이후 정부의 태도 변화를 우려했다.

이 보험이사는 “일차의료 경영난을 개선하기 위한 큰 뜻에 공감한다. 하지만 걱정은 항상 정부는 필요할 때 당근 넣어 놓고, 어느 정도 되면 채찍만 있다. 권고문 패널티를 보면, 저품질  영상장비의 퇴출 방식이 없다. 무조건 퇴출이면 경영상 문제가 있는데 논의가 없다. 전달체계 필요성 인정하지만 의사분쟁만 남는다. 3차병원 규제추진하면서 분열시키는 과정이 있어선 안 되겠다. 꼭 권고문을 만들어야 하나?”라고 물었다.

이에 임 보험위원장은 권고문을 거부해도 보건복지부는 정책에 참고한다는 취지로 설명했다.

임 보험위원장은 “의료전달체계 개선 협의체에 보험자 공급자 가입자가 참여했다. 보건복지부는 협의체에 개선 연구자료를 달라고 용역을 맡긴 거다. 연구비는 받지 않았지만 2년간 논의 결과를 리포트 한 것이 권고문 이다. 권고문은 정책이 아니다.”라고 답했다. 그러면서 임 보험위원장은 “만약 반대하면 의협 병협 사인이 누락돼 리포트 된다. 보건사회연구원 연구용역도 보건복지부로 간다. 의협과 무관하게 된 연구용역이더라도 정책 입안에 반영된다. 권고문도 우리가 사인 안해도 보건복지부에 리포트로 간다. 권고문이 해를 끼칠 수 있다는 내용이라면 서명 안한다. 그렇더라도 회원에게 불이익 내용이 있으면 안되겠다는 생각에 의견을 수렴하는 것이다.”라고 설명했다.

대한비뇨기과의사회 이동수 회장은 반드시 일차의료기관에도 단기 입원이 이뤄지도록 해야 한다고 강조했다.

이 회장은 “권고문이 큰틀에서 이뤄져야 하지만 현실을 무시해선 안된다. 예를 들어 야간에 합병증 부작용이 생길 경우 케어할 상황 도래시 입원실이 없어 환자를 2차 3차로 트랜스퍼시 1차는 신뢰도에서 굉장히 타격을 받는다. 반드시 일차 의료기간에서도 단기 입원이 이뤄져야 한다.”고 강조했다.

이에 임 보험위원장은 “하나 더 의원급 분류에서 논의해 보겠다.”고 했다.

대한일반과개원의협의회 좌훈정 부회장은 재정중립 원칙의 삭제를 주장했다.

좌 부회장은 “권고문 중 재정중립 원칙과 가치투자 원칙 1안, 2안에 관한 의견이다. 1차 활성화라면서 재정중립 원칙이 가당한다. 중국에서 전족 채우는 거와 같다. 1차 활성화 하려면 재정이 순증 돼야 한다. 재정중립 원칙 해놓고 1차 활성화? 이해 안간다. 가치투자도 문제다. 말이 좋아서 가치투자 원칙이지 단돈 1원이라도 그냥 안 올려 주겠다는 것이다.”라고 지적했다.

이에 임 보험위원장은 “재정중립은 총액개념이 아니다. 환자 쉬프팅 때 손실되는 영역이 있어서는 안되겠다는 의미다. 가치기반 지불방식은 단 한번도 논의 안했다. 순증 단어에 대해서는 환자단체에서 순화시키기를 원했다. 환자단체가 '너무 의원에 퍼주기다. 돌아가서 설득할 워딩으로 바꾸자'고 제안해서 만든 단어가 가치투자다. 지불방식에 대한 논의는 없었다. 필요하면 2년간 회의록을 공개하겠다.”고 답했다.

이에 좌 부회장은 “인터넷에서 밸류베이스퍼처스를 쳐보라. 나중에 불리하게 작용할 거다. 안 넣어야 한다.”고 지적했다.

대한영상의학과개원의협의회  이수정 보험이사는 가입자를 머릿수대로 나열한 것을 지적했다.

이 보험이사는 “단어선택이다. 시민단체 환자단체 넣어 줬다. 굉장히 위험한 거다. 항상 머리수에 딸린다. 의료계도 좀 더 구체적으로 개원의협 전공의협 넣어서 머릿수 맞춰야 한다. 그렇지 않으면 불이익 당할 수 있다. 3년뒤, 5년뒤에는 단어가 굉장히 중요해 진다.”고 지적했다.

이에 임 보험위원장은 “가입자단체가 들어 간 거는 명수는 공급자와 같지만 나열해 주기를 원해서였다. 협의체는 가입자 보험자 공급자 6대 6대 6이다.”라고 답했다.

대한개원내과의사회 하상철 의무이사는 권고문의 부분부분 문제되는 문구를 지적했다.

하 의무이사는 “재정중립원칙은 말도 안된다. 삼척동자도 안다. 재정 늘어나는 게 뻔하다. 무조건 빼야 한다. 29페이지 보면 정보공개하면서 세부결과가 다 나온다. 빠졌으면 좋겠다. 협의하면서 순차적으로 할 문제다. 32페이지도 품질 질관리 문구 들어가면 독소 조항이다.”라고 지적했다.

이에 임 보험위원장은 “순증 없게하겠다는 문구는 빠졌다. 정보공개는 처음에 의료인이 들어가 있었다. 의료인 정보공개는 삭제했다. 환자단체가 강력하게 요구한 정보공개는 네카(한국보건의료연구원)에서 공개하는 것이다. 추가적인 것 없다. 그것도 의료기관별 비교표는 공개 안돼있다.”고 답했다.

의협 비상대책위원회 이동욱 사무총장은 전달체계보다 수가정상화가 우선이라고 강조했다.

이 사무총장은 “어제 의정협의체 실무회의에서 수가정상화에 대해 논의했다. 수가정상화부터 먼저 해야 한다. 전달체계 개선 권고문을 왜 이렇게 급하게 서두르나? 지난 12월10일 전국의사총궐기대회에서 보건복지부에 수가를 현실화해달라고 했다.”고 강조했다.

이에 임 보험위원장은 2가지가 다 급하다는 취지로 말했다.

임 보험위원장은 “전달체계가 더 멀어지면 하위 40%는 더 궁핍하다. 수가도 수가지만 환자가 의원에 와야 한다. 환자도 보고 부를 창출해야 한다. 수가를 올리는 거는 상대가치 점수, 전체적 가산이고, 환자수를 쉬프팅하는 거도 중요하다. 전달체계 개선은 수가와 별개로 환자를 쉬프팅하는 것까지다.”라고 답했다.

수원시의사회 김병철 총무이사는 2년간 의견조회가 없었다는 점과 내과계와 외과계에 형평적이지 못한 점을 각각 지적했다.

김 총무이사는 “일반회원의 입장에서 당혹감과 절박한 심정으로 왔다. 민초의사로서 권고안을 듣고 외과계로서 당혹감을 금치 못한다. 권고문이 2016년 초부터 의협이 의원으로 참여했다. 2년에 걸쳐 힘들게 노력했겠지만, 한번도 의견조회가 없었다. 13차례 회의 과정에서 대해서도 들은바 없다. 알게 된 게 11월말이다. 열흘간 의견조회 기간이었다.”고 지적했다. 그러면서 김 총무이사는 “권고문을 읽은 느낌이다. 만성질환 상담료는 적극 지지하는 반면 입원실은 중장기적으로 폐쇄한다는 권고를 담고 있다. 외과계의 정체성을 무시하는 권고문이다. 의견수렴과정의 부당성을 주장한다. 권고문 채택을 반대함과 동시에 부당성을 계속 지적할 거다.”라고 언급했다. 이어 김 총무이사는 “11페이지다. 1차 병상 중장기적으로 폐지한다. 저도 병상 1개 있다. 그걸로 수술도 하면서 입원 시키고 상급병실료를 받고 있다. 그런데 신규 진입 방해하고 시장기능 역행하고, 환자 선택권 제한한다. 사적 재산인데 이거를 제한하는 권고안인가? 내과와 외과의 분열을 조장하는 안이다. 병상 총량 관리에 대한 정부역할을 권고하는 문구는 삭제 돼야 한다.”고 주장했다.

이에 임 보험위원장은 “베드 제로는 만성질환 만 관리하는 전문의원이다. 수가를 지원하는 대신에 베드를 없애라는 것이다. 베드 제로화는 거기에만 적용된다. 이비인후과 베드는 보전된다. 기존 의원기준이다. 권고문이 싫다면 지금처럼 하면 된다.”고 답했다.

대한흉부심장혈관외과의사회 김승진 회장은 회원 99%가 권고문을 반대한다고 주장했다.

김 회장은 “99%의 회원들이 반대하고 있는 것으로 사료된다. 1월9일까지 시간 주겠다고 김윤 교수가 말한다. 문재인 케어와 밀접한 관계가 있다. 의협 집행부가 왜 강행하나 이해가 안 된다. 임익강 위원장은 정부 고위관리 같다. 약사 같으면 불지를 수도 있다. 영국처럼 1차의 진료의뢰서 없으면 3차에 못 가게 하라.”고 주장했다.

이에 임 보험위원장은 “의협 병협이 협의체에서 빠져 나와도, 리포트, 권고문은 전달된다. 깽판보다는 회원에 보탬이 되게 해 놓고 나와야 겠다는 생각이다. 그래서 의견을 수렴하고 있다. 1차 기관에 전문의가 많은 우리나라는 기형적이다. 이를 시민단체 환자단체가 처음으로 인정해 준 권고문이다. 앞으로 전문의제도도 손을 봐야 한다. 전달체계에서는 따로 뚝 떼어서 논외로 했다. 아쉽다.”고 말했다.

대한피부과의사회 김석민 회장은 3차 기관의 외래환자 규제가 강화돼야 한다는 취지로 말했다.

김 회장은 “회원들이 불안해하는 이유가 1차 살고, 3차 외래환자가 줄어 드나에 대해 의아심을 갖고 있기 때문이다. 중소병원에 대해 합리적 퇴출 방안이라고 하지만 무시무시하다, 그런데 상급병원 제재 방안은 별로 없다. 3차 환자에겐 패널티가 있는데, 3차 병원의 경증 외래환자 진료에 대한 규제는 부족하다. 결국 권고문은 3차 줄이고 1차로 보내자는 목적이다. 따라서 3차를 제한하는 제도적 장치가 나와야 한다.”고 제안했다.

이에 임 보험위원장은 “대한병원협회에서 오히려 병원퇴출 문구에 대해선 상관없어 한다. 중소병원을 합쳐서 힘을 키울 수 있는 의미의 합병 인수로 생각한다. 3차 제재방안으로 외래를 일정 수준 이상 보면 3차 의료기관인증에서 떨어뜨린다. 3차가 초긴장 한다. 3차에 제일 치명적이다. 그래서 3차병원 경영자측에서 의사에게 '이런 환자는 보지 말라'면서, 몇 %는 못 보게 낮추는 거다.”라고 설명했다.

전국의과대학교수협의회 신동천 회장은 권고문은 안 받을 때 리스크보다 받을 때 리스크가 열배 스무배라고 비난했다.

신 회장은 “전국의과대학교수협의회가 권고문에 대해 의견수렴 했다. 현재로서는 반대다. 취지는 공감하지만 안할 때 리스크 보다 했을 때가 열배 스무배 된다. 애매하게 용역형태이기 때문에 해야 되는 거처럼 말하지 말라. 많은 목소리를 짜임새 있게 전달하는 역할을 하라. 분명히 말씀드린다. 절절한 이야기가 나온다. 획일적으로 말하지 말라. 찬성보다 반대가 많다. 이렇게 졸속으로 해서 나중에 재정적 잘되는 거 없고, 분열과 규제가 남는다. 다음 사람에게 바통을 이어 달라. 그거로서 칭찬받을 수 있다.”고 했다. 그러면서 신 회장은 “대학에서 이일을 알고는 있는 지 동료에게 물었다. 아는 사람이 하나도 없다. 어떻게 완벽하게 3차 기관을 패싱 처리할 수 있나. 의협이 자기 위상과 아이덴티티를 포기하는 거다. 일부 이익을 위해 일하면 의협 위상이 추락하는 거다. 전체 틀에서 투쟁해야 한다.”고 지적했다.

이에 임 보험위원장은 “상급병원도 협의체에 들어와 있다. 그간 2016년 1월부터 2017년에도 의견수렴했다. 의견 없음 자료를 공개할 수도 있다. 11월17일 권고문이 처음 나왔다. 그 다음주인 11월25일 공개했다. 권고문 안이 완성된 거는 아니지만 의견을 수렴하려고 처음부터 욕먹어도 공개했다. 이후 지난 2년간 의견 개진보다 공개되고 나서 거의 20배 이상 의견이 개진되고 있다. 지금 욕먹어도 굉장히 잘했다. 뿌듯하게 생각한다. 문제는 의협 병협이 서명 안해도 권고문은 보건복지부로 간다.”고 설명했다.

대한비뇨기과의사회 조정호 보험이사는 재정중립 원칙은 꼭 빼야 한다고 지적했다.

조 보험이사는 “결국은 전체 의견은 안하자다. 세부사항에서 건보재정 중립 확보 노력 넣어 놓고 나는 그 뜻이 아니라고 해봐야 아무 소용없다. 이걸 빼지 않는 다면 여기서 투표해서 못하겠다고 해야 한다. 국가 전달체계 개편안은 제가 국장이나 장관이더라도 같은 비용으로 생색내서 돈 아껴 가면서 효과적으로 하려고 할 거다.”라고 지적했다.

이에 임 보험위원장은 “그건 아니다. 환산지수 올리면 보탬이 된다. 여기 오신 분은 상위 20%에 속한다. 탈퇴를 하더라도 최대한 우리의 목표를 갖고 반영해야 된다.”고 말했다.

대한소아청소년과의사회 임현택 회장은 권고문은 모두다 문제라고 주장했다.

임 회장은 “처음부터 끝까지 전부다 문제다. 병상 수, 의료질 평가에서 국가가 조정 권한을 갖겠다는 거다. 친절도를 평가한다는 데, 의사가 마트 직원인가? 협의체가 공급자 보험자 가입자 공정하다고 했다. 그런데 권고문 수정안에 가입자는 시민단체 환자단체 노동자단체 등으로 세분했다. 굉장히 큰 문제다. 결국에는 표결로 가면, 이길 수 없다.”고 주장했다.

이에 임 보험위원장은 “표는 똑같이 3분의 1이다. 공급자 가입자 보험자 모두 3분의 1이다.”라고 반박했다.

대한의사협회 조현호 보험이사는 지금 권고문을 안 받아 들이면 하위 의원급 10%는 다 죽는다고 했다.

조 보험이사는 “지난해 11월 17일 나온 권고문을 이제 정리 중이다. 문제는 의협 병협 합의 안 되면 합의가 어렵다. 재정이 엄청나게 들어가야 되는 문제다. 정부가 재정을 주지 않아 한계인데 해결 방법을 전문가가 중간에서 조율 중이다. 시민단체 환자단체 보건노조가 동의한 지금 안 받아들이면 하위 50%는 어렵다. 10%는 다 죽고 있다.”고 말했다.

이에 플로어에서 ▲똑바로 하라고! 야 살만하니까 여기서 말하고 있나? ▲일단 사과부터 해 ▲우리가 먹고 살만 하니까 여기 나와? 당신이 의협이사야! ▲장난이야 뭐야! 라고 비난의 목소리가 터져 나왔고, 임익강 보험위원장은 “반대 목소리가 4분 1이다.”라고 반박했다.

의료정책연구소 이용민 연구소장은 전달체계 5적을 언급했다.

“전달체계 5적이 김용익, 청와대 조정실장, 김윤, 어쩌면 열심히 고생한 분도 본의 아니게 5적에 오를 수 있다. 걱정한다. 현상 본질을 봐야 한다. 권고문은 거의 폐기되다가 다시 살아났다. 문케어에 필요하기 때문이다. 재정을 아랫돌 빼서 윗돌 괴는, 특히 전면 급여 디딤돌로 삼고자 정부가 급하다. 이를 외면해서도 안 된다.”고 강조했다. 그러면서 이 연구소장은 “협상으로 고생하다보면 성과를 놓칠 거 같은 조급함이 있다. 과감히 버려야 한다. 덥석 받아들이면 문케어 반대로 투쟁해도 반감된다. 후배들이 바늘을 삼키고 떡밥에 물려 의료 생태계가 황폐하게 될거다.”라고 우려했다. 이 연구소장은 “임익강 보험이사님이 ‘의협이 사인을 거부해도, 그만둬도 권고문은 올라가게 돼 있다.’고 한다. 그냥 빠져라. 나중에 ‘우리 사인 안했어’라면서 투쟁하면 된다.”고 말했다.

이에 플로어에서 “비대위에서 30% 수가를 올릴 수 있으면 평생 의협 회장으로 모시겠다. 단결해야 한다.”고 했다. 또한 임익강 보험위원장은 “13차례 협의체 회의 보고 땐 아무 말씀 없으시고”라고 이용민 연구소장을 겨냥했다.

이에 이용민 연구소장은 “그거는 말이 안 된다. 저는 일개 회원으로서 화난다. 상임이사회멤버지만 관심이 없었다. 지난해 11월달에 알 게 됐다.”고 반박했다.

대한신경외과학회 손문준 정책위위원회 간사는 시범사업을 제안했다.

손 간사는 “신약 개발을 위한 임상시험해도 5년 10년이다. 전달체계는 3차가 망해도 1차가 망해도 모두 망한다. 5년이건 10년이건 시범사업해서, 의견을 충분히 반영해서 고쳐질 수 있게 하자. 오랜 기간 동안 하는 게 필요하다.”고 제안했다. 

일반과의사회 좌훈정 부회장은 목소리를 높인 것을 사과하면서, 임총을 열 것을 제안했다.

좌 부회장은 “언성을 높인 것 사과드린다. 그만큼 어렵다는 거다. 일반과의사회 토의결과이다. 설령 개편으로 이득을 보더라도 전체 회원 마이너스가 된다면 반대다. 흥분한 이유가 저도 하위 20~30% 들어간다. 그럼에도 그런 이야기(살만한 분들이 여기 오셨다)는 화난다. 조현호 이사께서 본심은 아니겠지만, 저도 왜 몰라주나 안타깝다.”고 언급했다. 그러면서 좌 부회장은 “이용민 연구소장 말처럼 중단하면 된다. 회원들에게 솔직하게 이해해달라고 한마디 하면 된다. 전달체계 개선이 대의원회 수임사항이라면 임총을 열어서 의견을 물어 달라.”고 제안했다.

대한개원내과의사회 최성호 회장은 큰 틀에서 합의 하기를 바라지만 합의 안되면 할 수 없는 거라고 했다.

최 회장은 “전달체계 개편이 40명 50명 환자를 내과로 진료하는 흉부외과 등에도 효과와 가능성이 많다. 단 걱정은 외과계 문제가 충분히 논의돼야 한다. 큰 틀에서 합의 된다면 가는 게 좋겠다. 합의 안 되면 내과도 할 수 없다. 반대하면 안가는 거다.”라고 언급했다.

대한외과의사회 이세라 총무이사는 “외과는 단체 카톡방에서 12명 투표했다. 찬성 2표, 연기 5표, 반대 5표로 나왔다.”고 언급했다.

대한이비인후과학회 이승훈 보험이사는 좀 더 충분한 시간을 가지고 논의해야 한다고 제안했다.

이 보험이사는 “지난해 11월 권고문 초안을 보고 알게 됐다. 충분한 시간을 가지고 협의해야 한다. 왜냐면 학회 상임이사회에서 병협이 참여해서 의견을 올렸다. 그런데 피드백이 없다. 소협의체내에서 올라간 부분 이다. 이비인후과학회 의견이 적절하게 반영 됐을 까에 대해서 회원에게 설명이 어렵다.”고 언급했다.

임익강 보험위원장은 권고문 불수용 의사를 전달하고, 기간을 연장하겠다고 했다.

임 보험 위원장은 “외과계 의견이 굉장한 반대이다. 반대를 위한 반대가 아니고 문제가 있기 때문이다. 앞으로 한차례 더 외과간담회를 거치고 의견 수렴하겠다. 협의체가 정한 예정 시간은 거치지 않겠다. 협의체에 4차 권고문에 대한 의견을 내서 수용 못하겠다고 하겠다. 기간 연장하겠다. 만약 우리의견 다 줄어 주면 내일이라도 사인하겠다.”고 말했다.