복지부의 전달체계권고문 초안에 의료계 ‘의견분분’

보험이사연석회의 ‘우려·당황’ vs 상시협의체서 의견 반영 ‘담보’

올 말 발표될 보건복지부의 ‘의료전달체계 개선을 위한 권고문 초안’과 관련, 대한의사협회가 추가적 의견수렴을 위해 대한의사협회 보험이사연석회에 공개하자 우려와 당황하는 목소리가 많았다. 

지난 25일 오후 5시부터 만복림에서 대한의사협회 보험위원회, 상대가치평가적정수가 기획단, 대한개위원의협의회, 각 학회, 각과 개원의협의회로 구성된 ‘보험이사 연석회의’가 열렸다.

의료계 보험이사들의 이같은 반응은 그간 의료전달체계 개선 협의체에 의협에서는 정책파트에서 맡아 진행하면서 산하기관 단체의 회장과 정책이사는 숙지했지만, 권고문 초안이 발표되기 전 그동안 정보나 내용이 숙지 안 된 보험이사들의 의견도 수렴하기 위해 내놓았기 때문이다.

이에 의협 관계자는 회의가 끝난 후 기자에게 “의료전달체계 권고에 따르는 정책이 만들어 지면 보험재정이 수반된다. 그래서 보험재정 업무에 관계하는 보험이사들의 의견도 수렴하게 됐다.”고 설명했다. 

그간 의료전달체계 개선 협의체는 14차 회의가 열렸고, 이를 토대로 소위가 열리고 있다.

특히 이날 대외비의 권고문 의견 수렴은 신속하게 이뤄졌다.

임익강 의협 보험위원장은 "권고문은 지난 11월17일 초안이 나온거다. 25일 간접 오픈 한거다 굉장히 신속하게 의견수렴을 위한 오픈이다. 복지부 비공개 회의인데 1주일 만에 간접 공개했다. 회원 의견수렴에 적극 대체한 의미다."라고 했다.

이날 연석회의는 ▲상대가치평가적정수가기획단 구성 및 현황보고와 ▲의학적 비급여 관련 의견 제출 현황보고에 이어 ▲의료전달체계 개선협의체의 의료전달체계 개선을 위한 권고문 초안 토의, ▲2018년 상대가치평가적정수가기획단 워크샵 개최 계획안 토의 ▲기타안건 토의 순으로 진행됐다.

이중에서 의학적 비급여 관련 의견 제출 현황보고에 대한 우려와 의료전달체계 개선을 위한 권고문 초안에 대해서는 우려하고 당황하는 목소리가 많았다.

특히 의료전달체계 개선을 위한 권고문 초안에 대해 임익강 보험위원장이 정부와 협의된 것으로 서두에 말해 논란을 키웠다. 

하지만 이날 회의 말미에 정부와 협의했지만 아웃풋 없이 논의가 끝난 것으로 합의되진 않았다고 설명했다.

임익강 위원장은 “권고문 초안은 대외비이다. 보험자(정부 공익) 이용자(가입자) 공급자 3자에게 동등하게 적용되는 권고안이다. 초안이기 때문에 2차례 소위원회를 거쳐서 내용은 최종적으로 검토한 후 12월 중순경이 되면 최종적 윤곽이 잡힌다.”고 했다.

임 위원장은 “정부는 올 안으로 권고안을 공표할 예정이다. 그러면 이 권고안에 따라서 하나씩 정책들이 입안될 거다. 중요하다. 그래서 보험위원회에서도 확인 하는 것이다. 향후 정책에서 중요한 근간이 될 수 있다.”고 했다.

특히 임 위원장은 “소위를 거쳐 통과되면 (추후 의견을 내더라도) 의미 없는 거다. 이미 협의가 된 거기 때문이다. 굉장히 중요하다. 13만5천여 의사회원을 위해서 권고안을 유심히 잘 들여다보라.”라고 했다.

그러면서 대외비 이지만 권고문 초안의 대략적인 내용을 공개한다고 했다. 

이날 회의가 끝나면서 권고문 초안 문건은 대외비로서 의협이 참석자와 반납자를 대조해 가면서 다시 회수했다.

◆전달체계 권고문 초안, 머리말 5대정책권고문 맺음말로 구성…구체적으로는?

임 위원장은 “권고안은 ▲머리말 ▲주요원칙 5대 정책권고문 ▲맺음말로 구성돼있다. ▲권고1은 기능중심 의료기관역할 정립이다. ▲권고2는 의료기관 기능강화 지원이다. ▲권고3은 환자중심 의료를 위한 기관 간 협력, 정보 제공 강화이다. ▲권고4는 의료기관 기능정립을 위한 의료자원 관리체계 합리화이다. ▲권고5는 의료전달체계 개선을 위한 상시적 추진체계 마련이다. ▲그리고 맺음말이다.”라고 소개했다.

임 위원장은 “이 권고문은 의료전달체계 개선의 헌법이다. 그 뒤 첨부는 세부 사항이다. 즉 뭘 근거로 권고문 5개가 나왔나 이다. 14차 토의와 개별 2차례 워크숍을 거쳐서 조율한 보험자 공급자 이용자 간 협의한 내용이다.”라고 설명했다.

그러면서 임 위원장은 5대 권고안의 개략적 내용도 소개했다.

임 위원장은 “권고1 기능중심 의료기관의 역할 정립은 의원은 외래 중심이고, 병원은 입원환자 중심이다. 의원은 경증, 병원은 중증, 상급종병은 연구와 수련을 근간으로 하자이다. 외과계 내과계 전문의원, 예를 들면 내과는 만성질환 외과인 안과 이비인후과 성형 산부인과 등은 근접관찰 경증수술 등에서 병원과 의원 간 첨예한 대립인 역할을 정립하는 것이다. 입원하지 말라고 하지만, 경증은 가능하다. 1차의료기관 중 내과만 만성질환 관리하나? 의원의 기능정립에서 전문의원이 있으니 안과 이비인후과 등 외과도 눈 망막 고혈압 당뇨 관리하나? (이런 첨예한 내과 외과 의견 대립에) 가입자 단체에서는 의견 제시가 없었다. 병원과 의원 간 의견대립이다.”라고 했다. 

임 위원장은 “권고2 의료기관 기능강화지원은 상급종합병원 환자에게는 본인부담을 늘려 자율적 규제가 되도록 하자이다. 돈 많이 내더라도 환자가 부담하고 상급 가는 거다. 반면 경증으로 의원에 가면 본인부담이 가벼워진다. 적정수가 보상이 될지는 어떨지는 모르겠다. 그러나 중증으로 의원 입원은 디스어드벤티지이다. 상급종병도 경증 하면 몇% 감한다. 아마도 10% 15% 인가 감한다. 나중에 소위에서 수치를 정한다.”고 했다.

임 위원장은 “권고3 환자중심 의료를 위한 기관 간 협력, 정보 제공 강화는 의료인 정보를 이용자에게 공개하자이다. 의사 성적도 공개하자는 것에 대해 이용자 단체가 이것까지 요구하지는 않았다. 최소한 정보는 공개하자이다. 예를 들면 행복의원에서 잘 치료를 받을 수 있는지 공개해야 한다. 그 정도 선에서 이뤄진다. 이에 의사 성명 전문과 전문진료 등을 공개하는 수위다. 협력은 의료법에 따라 의사간 원격의료가 가능하다. 특히 의료기관간으로 확대해석한다. 의원 병원 상급종병 간 MRI 공유로 치료하도록 하자. 환자가 필름 들고 다니는 불편 해소를 위해 의료기관간 정보교류로 공유하자이다. 또한 의원 병원 간 환자 의뢰 시 수가가 있어야 한다. 병원에서 의원으로 정보관리 수가가 발생하고, 수평적 의뢰수가와 수직적 상향 의뢰수가가 있어야 한다. 회송 수가도 의원 병원 간 있어야 한다. 이때 규제와 어드벤티지가 간다.”고 했다.

임 의장은 “권고4 의료기관 기능정립을 위한 의료자원 관리체계 합리화는 베드수의 조절과 권역병원 지정이다. 권역을 3백베드로 하고 농어촌은 예외를 둔다. 베드를 30베드 1백베드 3백베드로 할 건지 아니면 OECD를 참고할 건지이다. 우리나라는 베드수가 엄청나게 많은데 합리적으로 조절하는 제도를 만들 것인가? 하자고 하면 앞으로 베드 조절이 들어간다. 상시협의체에서 논의한다. 권고문이 그래서 중요하다.”고 했다.

임 위원장은 “권고5 의료전달체계 개선을 위한 상시적 추진체계 마련은 앞으로 20년 30년간 상시협의체에서 논의하는 것으로 했다. 그동안 보건복지부는 수년전부터 수차례 보험자(정부 공익) 이용자(가입자) 공급자 3자간 논의했다. 하지만 마지막에는 아웃풋 없이 끝냈다. 이번에 죽이 되거나, 밥이 되거나 뭐든지 만들자 해서 권고안을 만들게 된 거다.”라고 했다. 

임 위원장은 “그리고 맺음말이다. 지난 2년간 참석하면서 아쉬운 점은 2016년 장관이 재정도 마련하겠다고 했다. 그런데 안 돼서 무척 아쉽다. 회원이 이런 불만도 표현하면 전달하겠다.”고 했다.

◆보험자 이용자 공급자 3자 협의했지만 합의 없이 끝나…권고안은 죽이 되거나 밥이 되거나 뭐든 만들기 위한 것

임 위원장은 의료전달체계와 관련, 앞으로 의협의 방향성에 대해서도 말했다.

임 위원장은 “권고안대로 시행될 때까지 협의체가 추진체계 가동해서 시행한다. 정책 입안이 되면서 모니터링하고, 상시적 추진체계가 가동되면 추가적 재정도 강력히 요청하자.”고 했다.

의료전달체계 논의가 처음엔 내과의 만성질환관리로 협소했지만 외과까지 추가됐다. 

임 위원장은 “처음에 만성질환 관리로 격하시킨 전달체계 논의에 강력하게 의견을 개진하고, 이용자와 공익단체 설득해서 내과계 의료전달체계와 외과계 의료전달체계 투트랙으로 하기로 의협이 주장했고, 협의체서 수용했다. 최근 워크숍에서 내과계 와과계 전달체계가 논의되고 있다.”고 했다.

◆ 내용 숙지 안 된 보험이사들 당황하면서 "검토와 의견제시할 시간 달라!"…검토 안 된 과가 있으면 검토할 시간을 다시 한번 드리겠다.

임 위원장의 권고문 초안 설명이 끝난 후 각과 보험이사들은 처음 접하는 숙지 안 된 내용에 우려의 목소리 당황스런 반응을 보이면서 검토하고 의견을 낼 시간을 달라고 했다. 이에 임 위원장은 이미 2년간 각과에서 검토하고 의견을 낸 사안이지만 아직 안 된 과가 있으면 검토할 시간을 다시 한번 드리겠다고 답했다.

A보험이사는 “내용이 숙지 안 됐다. 너무 포괄적이다. 이 권고문의 방향성과 의도를 각과별로 논의하고. 각의사회 시도별로 논의 후 만나자가 맞다. 1주나 2주라도 달라. 검토 없는 거는 큰 문제다.”라고 했다.

B보험이사는 “의원급에서 내과 외과 구별이 있을까? 그것조차 구별이 안 된다.”고 했다. 

C보험이사는 “전문과 인력의 적정화는 제한 규정 가능성이 있다. 고민할 부분이다.”라고 했다.

D보험이사는 “간단하다. 구체적으로 그간 논의한 일자와 의견을 상세하게 전달해 달라 . 나중에 이상한 방향으로 갈 수 있다. 앞으로는 공청회를 하고, 협의체도 오픈해서 하자.”고 했다.

E보험이사는 “여기서 끝나나? 의견내도 구체적으로 개선하고 돌아 올 사항도 없다. 자료는 비공개로 걷어 간다고 한다. 협박처럼 들린다. 각 과별로 논의돼야 한다. 성존권이 달린 문제를 이런 식으로는 절대 안 된다.”고 했다.

F보험이사는 “정부가 관리하겠다는 목적이다. 의사를 위해 전달체계를 확립하겠다는 게 아니다. 앞으로 각과에서 충분히 논의할 기회를 달라.”고 했다.

G보험이사는 “일차의료 활성화가 아니다. 의료를 관리하겠다는 거다. 의료관리학이라는 용어를 쓰는 사람들이 주도하고 있다. 의견을 내려면 최소한 몇 주간은 내용을 봐야 한다.”고 했다.

이에 임익강 의협 보험이사는 “지난 2년간 의료계에서는 이 협의체에 의료공급자 입장에서 학회 대표, 의협 추천자, 대개협과 각과 회장 추천자, 그 다음에 예방의학회에서 추천자 등 4명이 참석했다. 이들 중 최종까지 참석안하고 교체되는 바람에 의협과 대개협 만 최종 워크숍에 참여 했다. 대개협 의견을 수렴해서 반영했다.”고 했다.

임 위원장은 “각과 개원의사회 의견도 수렴됐다. 통칭 외과계 회장 의견도 모아 반영됐다. 만성질환도 대개협에서 취합되서 올라 온거다. 대개협에서는 심도 있게 논의했다.”고 했다.

임 위원장은 “권고문과 관련 내가 협박하거나 강요하는 게 아니다. 지난 2년간 해 오면서 대개협에서 작년부터 논의했다. 몇 개과에서는 심도 있게 논의했다. 검토와 논의가 안 된 과가 있으면 검토할 시간을 다시 한번 드리겠다. 협박 표현은 잘못된 표현이다. 2년간 의견을 거쳤다.”고 강조했다.

임 위원장은 “보건복지부는 지난 2016년 1월 의료전달체계TFT를 꾸렸다 최근 3개월간 2~3차례(문서로 공식적 2차례와 부분적 유무선 1차례) 시도의사회 의견을 수렴했다, 자료도 직접 돌렸다 시도의사회 검토도 받았다. 복지부보다 앞서 의협이 개선협의체TFT  꾸릴 때 시도의사회 의견을 수렴했다. 2015년 말 꾸려진 의협 협의체TFT의 안으로 복지부 협의체에서 논의한 거다. 작년에는 의협에서 종합적 책자도 만들었다.”고 했다.

임 의장은 “광주광역시의사회의 경우 회장이 하나하나마다 의견을 냈다. 어느 과는 회장과 논의하고 의견을 줬다. 오늘 의견수렴도 혹시나 더 검토하려고 하는 거다. 그냥 갈려면 여기서 의견을 모으겠나. 앞으로 협의체에서 브레이크를 걸 수도 있다. 의견이 나오면 이대로 통과 못 시킨다, 너무 부담 갖고 있지 마라. 나중에 돌아가서 본 후 의견을 달라.”고 했다. 

이후에도 각과 보험이사들의 우려는 이어졌고, 이에 임익강 위원장이 다시 한번 의견을 수렴하겠다고 했다.

H보험이사는 “내과 외과 1‧2·3차 의료기관의 의료전달체계 개선이 합당한 거로 보이지만 정부는 돈 안 들이고 의사들을 이용하겠다는 거다. 지난 2년간 논의체 명단을 공개해 달라. 어느 절차로 거쳤는지 알려 주고 나중에 논의하자.”고 했다.

I보험이사는 “굉장히 중요한 정책인데 여기서만 하는 것인지? 여기서만 진행된다면 우를 범하는 거다. 의료전달체계는 졸속으로 했다가는 돌이킬 수 없는 사안이 될 거다.”라고 했다.

이에 임 위원장은 졸속이 아니고 지난 2년간 수정하고 책자로 만들어서 전파했다고 설명했다.  

임 위원장은 “지난 2015년 TFT에서 의협 기획·의무·정책파트와 의료정책연구소 그리고 16개시도의사회에서 의견 받아서 내부 수정해서 최종적으로 작년에 책자로 만들어 16개시도의사회에 전파한바 있다.”고 했다.

임 위원장은 “이 의료전달체계 개선 사안은 의협 보험위원회가 결정할 사항도 아니다. 의협 보험위원회 윗선이다. 보험위원회는 각과 보험이사들의 의견을 전달해 주는 역할이다. 제 역할도 윗선에 전달하는 거다. 정해진 거는 의협안을 복지부와 논의 중인데 권고안이 나오니 이쯤에서 최종적 검토 의견을 묻는 거다.”라고 설명했다.