“B형간염, TDF 제제로 치료 시 신기능‧골밀도 검사 필요”

The Liver Week 2024에서 B형간염 항바이러스제 부작용 지침 발표돼 “고령, 신기능 저하, 골다공증 위험 TDF 外 타 약제 고려해야”

B형간염 항바이러스제인 TDF 제제 사용 시 신기능과 골밀도를 자주 검사해야 한다는 전문가의 제언이 등장했다. 특히 고령이거나 신기능 저하, 골다공증 위험인 경우 TDF 제제보다는 타 약제 선택이 필요하다는 의견도 나왔다. 

대한간학회가 한국간담췌외과학회, 대한간암학회, 대한간이식학회와 함께 개최한 국제학술대회 The Liver Week 2024에서 29일 ‘B형간염 항바이러스제의 장기적 부작용 관리 지침’에 대해 알아보는 시간이 마련됐다. 발표는 인하대병원 소화기내과 유정환 교수가 맡았다.

현재 대한간학회 B형간염 가이드라인에 따르면 △만성 B형간염 환자에서 HBsAg 소실이 이뤄진 후 경구용 항바이러스제 치료 종료가 권장되며 △HbeAg 양성 만성B형간염 환자에서는 HBV DNA 불검출 및 HBeAg 소실 또는 혈청 전환이 이뤄진 후 12개월 이상 경구용 항바이러스제를 투여한 후 종료가 고려된다.

유 교수는 “항바이러스제를 오랫동안 사용하다보니 B형간염 환자들이 고령화되면서, 동반질환을 많이 갖고 있다. B형간염이 없는 환자 대비 당뇨나 신장질환, 골다공증 등을 동반한 비율이 좀 더 높고, 만성B형간염 환자들의 약 50% 이상이 1상의 동반질환을 갖고 있다. 때문에 장기간 치료할 때는 동반질환의 유무와 악화여부에 대해서도 확인할 필요가 있다”면서 “장기 약제사용 부작용에 대해 고려를 해야 한다”고 설명했다.

유 교수는 먼저 “엔테카비어의 부작용은 매우 드물며, 내성이 생겨 타 약제와 혼합해 사용하더라도 독성이 크게 증가하지 않는 것으로 알려졌다. GFR 감소는 매우 드물며 두통, 상기도 감염, 기침, 비인두염, 피로, 현기증, 상복부 통증 및 구역질 등 타 항바이러스제에서 나타나는 부작용들이 보고됐다.”고 설명했다.

또 유 교수는 “2020년 24개 국가의 엔테카비르 장기 사용 연구결과를 발표했는데, 10년 가까이 사용했을 때 약제 중단을 고려할만한 이상반응은 단 0.2% 정도만 발생됐다.”면서 “간경변증 환자 16명 중 5명에서 유신혈증이 발생된 사례가 있었으나, 이들은 유신혈증 발생 전 MELD 점수가 22~38점으로 간 기능이 저하된 환자들이 대부분이었다. 따라서 치료 전 간 기능이 나쁜 환자들에게 엔테카비르 투약 시에는 주의가 필요하다.”고 전했다. 

Tenofovir disoproxil fumarate, 즉 TDF 제제에 대한 설명도 이어졌다.

유 교수는 “TDF도 부작용이 많지는 않지만, GFR 감소를 일으킬 수 있고 저인산혈증이 일어나는 것으로 알려졌다. 두통, 비인두염, 요통, 메스꺼움, 골밀도 감소 등 타 항바이러스제에서 보이는 부작용들이 보고돼있다는 점을 고려해야 한다.”고 밝혔다.

이어 “TDF 사용 시 혈중 반감기가 0.4분에 불과할 정도로 빠른 속도로 기능을 잃게 된다”면서 “대한간학회 가이드라인은 혈청 크레아틴, 혈청 인산염, 단백뇨, 요당 등에 대한 검사를 적어도 1년에 한 번씩 측정할 것을, 신기능 의심 환자에서는 보다 자주 측정할 것을 권고하고 있다.”고 전했다.

또 골다공증 측면과 관련해 “과거력이 있거나 조기폐경, 음주 및 흡연, BMI가 낮은 환자들 등이 골다공증 고위험군인데, 만성 B형간염 환자들은 고위험군에 여러가지가 다 동반돼있는 경우가 많아서 좀 더 골밀도 검사를 시행할 필요가 있다.”고 말했다. 

특히 유 교수는 올해 WHO가 발표한 B형간염 가이드라인에 대해서도 언급하며 “고령, 골질환, 신장질환 등을 동반한 환자에 대해서는 TDF를 처방하지 않는 것이 바람직하다”고 강조했다.

다음으로는 Tenofivir alafenamide(TAF)에 대한 설명이 이어졌다. 유 교수는 올해 3월 발표된 TAF 제제 5년 사용에 대한 연구결과 소개했는데, 해당 연구는 TAF로 5년을 사용한 그룹과 TDF를 2년 사용 후 TAF로 변환한 그룹, TDF를 3년간 사용한 후 TAF로 변환한 그룹 등 3개 그룹으로 나눠 비교했다.

유 교수는 연구 결과에 대해 “5년 사용 시 HBV DNA 감소는 거의 차이가 없었으며 eGFR은 -2.4% 등 감소가 있었다. 또 TDF를 사용 시에는 감소치가 더 컸는데, TAF로 변환했을 때는 감소폭이 크게 줄어들었다.”고 전했다.

아울러 “TAF는 콜레스테롤에 큰 변화는 없었지만 HDL은 조금씩 감소하고, LDL-C 등은 조금씩 증가하는 양상을 보였다. 그러나 증가 정도가 적었고, 이상지질혈증 약을 새로 사용해야할만한 경우는 많지 않았다. 골밀도 감소에서도 TAF는 안전한 것으로 결과가 나왔다.”고 말했다. 

또 유 교수는 “8년간 결과를 살펴본 연구에서도 눈에 띄고 주목할만한 큰 부작용은 없었다.”고 덧붙였다. 

마지막으로는 국내 개발 약품인 베시포비르 성분 제제에 대해 설명했다.

유 교수는 “엔테카비르 등에 못지 않을 정도로 효과가 좋은 것으로 알려졌는데, 신기능 감소로 인한 L-카르니틴 감소로 인해 L-카르니틴을 함께 복용하는 것이 표준 치료다. 혈청 인산염이 감소하기는 했으나 치료없이도 잘 회복됐다”고 밝혔다.

유 교수는 “올 3월 연구에서 TAF랑 비교 시에도 효과가 크게 차이 없었으며, 48개월간 사용했을 때 안전성 측면에서도 주목할만한 이슈는 없었다.”면서도 “베시포비르는 거의 우리나라만 사용하고 있고, 사용하는 환자 수가 많지 않기 때문에 추후에 대규모 데이터가 필요하다.”고 전했다.

끝으로 강의를 마치며 유 교수는 “고령, 신기능 저하, 골다공증 고위험군 의심 환자의 경우 TDF보다는 다른 약제를 1차약제로 선택해야 한다.”며 “항바이러스를 투여하는 모든 환자들은 혈청 크레아틴, 혈청 인산염, 단백뇨, 요당을 포함하는 검사를 통해 적어도 1년에 한번은 신기능을 평가할 것이 권고되고 있다.”고 당부했다.

또 “TDF를 사용하고 있는 환자에서 신기능이나 뼈 질환이 의심되는 경우, 신기능을 더 자주 확인하고 골밀도를 고려해야 한다. 가이드라인이 명확하게 나와 있지는 않지만 보험급여도 되고 있는 만큼, 2~3년에 한 번 정도는 TDF 사용 환자에 대해 측정하는 것이 좋겠다고 생각한다.”면서 신기능 저하나 골질환이 확인된 경우 약제 변경을 고려해야 하고, 적절한 상담을 진행해야 한다.”고 전했다.