가치기반 지불제 개편, 정책방향 명확히 해야

의정연, ‘미국의 가치기반의료, 우리나라에 적합한가?’ 이슈브리핑 발간

대한의사협회 의료정책연구원은 미국의 ‘가치기반의료(Value-based Health Care), 우리나라에 적합한가?’를 주제로 하는 이슈브리핑을 발간했다.

정부는 지난 3월 발표한 의료개혁 2차 실행방안에서 성과기반보상 지불제도 개혁을 지속 추진하겠다는 방침을 밝혔다. 

특히 난이도와 위험도가 높은 필수의료의 가치와 시급성이 충분히 반영되지 못하는 한계를 개선하기 위해 가치기반지불제 도입을 추진하고 있다.

여러 국가에서 지불제도를 점차 가치기반의료 중심으로 전환하고 있으나, 각국의 제도와 정책, 의료환경에 따라 적용방식에는 큰 차이가 있다. 이에 의료정책연구원은 정부가 추진하고 있는 가치기반의료의 의미와 국내 도입 필요성에 대해 미국 사례와 비교·검토했다.

미국에서 ‘가치기반의료(Value-Based Health Care, VBHC)’ 개념을 제안한 포터 교수(Michael E. Porter)는 의료시스템의 핵심목표는 환자에게 높은 가치를 제공하는 것이라고 강조했다. 

포터 교수는 의료에서 말하는 ‘가치’란 환자의 건강결과를 개선하기 위해 드는 비용을 의미하며, 의료의 성과는 의료서비스의 양이나 접근성보다 환자가 실질적으로 건강을 회복하고 삶의 질이 향상되는 것이 평가돼야 한다는 것이다. 

이를 위해 환자 중심의 비용 측정체계로의 전환이 필요하다는 점도 강조했다.

포터 교수는 비용(cost)측정에 있어 치료 전 과정(care cycle)에 소요되는 시간과 자원 사용의 실제 비용을 기준으로 해야 한다고 제안했다. 아울러, 의료과정을 정확히 이해하기 위해서는 치료 전 과정을 체계적으로 분석하는 선행 작업이 필요하다고 강조했다.

미국에서 가치기반지불제도(성과 연동 인센티브)가 도입된 배경에는 포터 교수의 이론적 개념 외에도, 메디케어 의사 보상에서 적용되던 지속 가능 성장률(Sustainable Growth Rate, SGR) 제도의 구조적 한계가 있었다. SGR은 연간 지출 규모를 조정하는 방식으로 운영됐으나, 반복적인 조정과 정책적 불안정성을 초래해 결국 폐지됐고, 이에 따라 성과와 연동된 인센티브 중심의 보상체계로 전환이 이뤄졌다.

미국에서 시행중인 묶음지불 제도나 의사 보상에 대한 가치기반의료 제도를 우리나라에 도입하는 것이 적절한지에 대한 논의에 앞서, 미국 공보험인 메디케어(Medicare)의 수가구조를 이해할 필요가 있다.

우리나라와 미국 모두 행위별수가제와 상대가치 제도를 운영하지만 미국은 Medicare Part A(병원비용)와 Part B(의사비용)이 분리돼 있어 개방형 병원 시스템(open hospital system)과 Attending physician 개념에 기반한다. 이에 따라 미국은 병원 단위의 묶음지불제와 메디케어 진료 의사의 가치기반 지불제를 정교하게 설계하는 것이 가능하다.

우리나라의 경우 포터 교수가 가치기반의료의 비용 측정 원칙으로 제시한 핵심 전제들, ① 치료 전 과정에 소요되는 시간 및 자원 사용의 실제 비용 측정, ② 의료비용을 정확히 이해하기 위한 치료과정의 체계적 분석이 현실적으로 수행되기 어렵다. 더불어 현재 혼합되어 운영되고 있는 수가체계 역시 그 수준이 낮아, 가치기반의료를 실현하기 위한 기반이 미흡한 실정이다.

의료정책연구원은 정부의 필수의료 강화 정책에 대해 “건강성과와 의료서비스 질 향상을 추구하려는 정책적 의도는 이해되나, 가치기반 지불제 개편의 목적이 전체 의료비 절감을 위한 것인지, 특정 분야 지출을 축소해 필수의료에 예산을 집중하려는 것인지 정책 방향을 명확히 할 필요가 있다”고 지적했다. 

이어 “미국에서도 다양한 대체지불제도 모형이 도입되었으나, 의료서비스 질 개선이라는 목표에 비해 충분한 보상이 이루어지지 않았다는 비판이 있다”며, “그럼에도 불구하고 미국 정부는 대규모 재정을 투입해 의료제공자들이 다양한 서비스 제공 모델을 직접 설계하고 시험할 수 있도록 지원한 점은 주목할 만하다”고 밝혔다.